生产途中会发生的4大问题

　　生产过程充满不确定的风险，在医师的专业判断下，做好完善的风险评估和处理，就能欢喜迎接宝宝的到来。

　　　　每位孕妈咪

　　妈咪辛辛苦苦怀胎至足月，最今人期待、紧张、与害怕的不外乎是生产时刻的到来。生产过程充满不确定的高风险，发生难产或生产并发症的原因往往在于产妇本身的体质、怀孕期间的合并症（高危妊娠）、有无完善的医疗配备、以及是否有良好的处理方式等。

　　　　产检无问题可选自然产

　　假若在产检过程中没有发现特殊的问题，例如前置胎盘、植入性胎盘、胎位不正、胎儿过大（评估超过4000克）、孕妇曾进行过子宫手术（包括前胎剖宫产、肌瘤切除、子宫整形术等）、过大子宫肌瘤阻碍生产、孕妇本身疾病（如心脏病、严重子痫前症、气喘、影响生产的肢体缺损）、骨盆狭窄等，原则上可以尝试阴道生产但也无法确定必能成功。

　　　　足月、待产、催生

　　一般当胎儿满37周以上，就算足月。若有产兆如见红、规律阵痛、子宫颈变薄及扩张、甚至破水，经评估后可进入待产准备。至于已过预产期、胎儿有足够大小、胎盘功能明显变差、又无任何产兆者，可考虑催生。

　　　　产程进展篇

　　评估标准

　　　　产程进展顺利与否有一定的评估标准，在已进行充分引产的状况下，第一产程（从规律阵痛至子宫颈全开）的潜伏期过长（经产妇超过14小时，初产妇超过20小时），或第一产程的活动期迟滞，子宫颈扩张速度慢（初产妇每小时不及1.2厘米，经产妇每小时不及1.5厘米），或子宫颈口超过2小时仍无进一步扩张，而于第二产程（从子宫颈全开至产下胎儿）超过2小时胎头仍无下降等，皆属产程迟滞，在胎儿心跳稳定的情况下，可选择继续待产尝试，或进行剖宫产。

　　　　待产过程中若产妇子宫收缩强度及频率不佳，产程进展较慢或已经破水，惟恐过久造成宝宝感染，此时也可用子宫收缩剂协助产妇进行有效阵痛，加速产程进展。

　　　　NOTE
　　什么是产程迟滞？
　　第一产程的潜伏期过长（经产妇超过14小时，初产妇超过20小时）。
　　第一产程活跃期延长，子宫颈扩张速度慢（初产妇每小时不及1.2厘米；经产妇每小时不及1.5厘米）。

　　　　子宫颈口超过2小时仍无进一步扩张，而于第二产程超过2小时胎头仍无下降。

　　　　胎头下降篇

　　降不下来的原因

　　于产程进行中，有时胎儿头部迟迟降不下来，其原因多半为：胎儿头部与孕妇骨盆不成比例、胎头枕骨后位（脸朝天）、大量或太早注射镇静剂或麻醉剂（如打止痛针或施行无痛分娩）、羊水过多、或因骨盆肿瘤而阻碍生产等。

　　　　因此在子宫颈扩张至4厘米前尽量避免过早进行无痛分娩，有时也可用人工破水法促使胎头加速下降。一旦子宫颈已经全开，但胎头却不再继续下降，若由内诊发现胎头为枕骨后位，有时可用手协助调整胎头方向，但往往不容易。

　　　　真空吸引法

　　此时可考虑用真空吸引的方式，引导胎头下降及娩出，目前常用的吸引器的材质有塑胶、矽胶、或金属，各有优缺点，由产科医师视临场状况选用。有时连吸力较强的金属真空吸引器都拉不动，或胎头位置在较高的骨盆中口时，产钳是另外一种选择。

　　　　产钳

　　产钳因其易于胎儿脸部侧面留下挤压的痕迹，家属易产生不满，因此考虑到医患关系，现已较少选择此法，除非经产妇，产道空间足够且不愿手术，可以尝试使用产钳。

　　　　NOTE
　　为什么胎头降不下来？
　　胎儿头部与孕妇骨盆不成比例。
　　胎头枕骨后位（脸朝天）。
　　大量或太早注射镇静剂或麻醉剂（如打止痛针或无痛分娩）。
　　羊水过多。
　　因骨盆肿瘤而阻碍生产。

　　胎盘滞留篇

　　正常情况下，在胎儿娩出后，胎盘会逐渐从子宫壁分离。若胎盘无法顺利剥离，于胎儿娩出30分钟后仍未娩出，称为胎盘滞留。胎盘滞留的可能原因包括：胎盘粘连、植入性胎盘、胎盘嵌顿等。

　　　　处理方式

　　　　粘连性胎盘会导致产后持续性出血，处理方式可以药剂维持子宫收缩，另外给予产妇适当的镇静或麻醉止痛药，用器械帮助胎盘娩出，或将手伸入子宫腔中把胎盘剥离，之后给予广效性抗生素防止感染。

　　　　植入性胎盘

　　万一胎盘绒毛部侵入子宫肌层，则会造成植入性胎盘，这时胎盘将难以剥离。如果出血不多，在严密的监视下，可以选择等待让滞留的胎盘自行剥落。若强行剥除，恐怕会造成大量失血，危及产妇生命。

　　　　子宫摘除

　　　　不过经等待仍未娩出胎盘，又合并持续大量出血，除了应立即输血外，也须考虑履行子宫切除术。若有再度生育需求而拒绝摘除子宫者，也有使用特殊化学治疗药物如Methotrexate，合并抗生素治疗，并陆续以超声波及监测血清中人类绒毛膜激素（в-HCG）浓度来追踪预后情况。

　　　　NOTE
　　为什么会产生胎盘滞留？
　　胎盘附?于子宫陈旧性瘢痕（如曾行剖宫产、子宫肌瘤切除）。
　　植入性胎盘.
　　子宫腔旧伤（如曾做过子宫镜手术或人工流产搔刮的部位）。
　　子宫发生过感染。
　　有些情况没有明确的原因。

　　　　产后出血篇

　　生产的并发症除了常见的产程迟滞外，另外会影响产妇安全的便是产后出血，一般定义在产后24小时内，自然产出血超过500毫升，剖宫产出血超过1000毫升，并影响生命征象的稳定。

　　　　发生率和死亡率

　　产后出血的发生率为2%～10%，且占整体孕妇死亡原因的10%～17%以上，而且更容易发生产后感染。产后大出血的常见原因包括子宫收缩无力、胎盘滞留、胎儿过大或急产造成子宫颈或会阴裂伤、子宫破裂等，并造成凝血功能异常以致出血不止。

　　　　处理方式

　　一般处理方式包括给予大量输液并输血以防止低溶血性休克，对于凝血机能不佳的产妇，补充新鲜血浆、冷冻沉淀输液及血小板。如果是子宫收缩不良，除了要按摩子宫，还要持续使用前列腺素帮助子宫收缩。

　　　　手术

　　保守疗法无效时，便采用手术方式处理，将子宫前后壁对缝、子宫动脉结扎、或在放射科医师协助下进行子宫动脉栓塞术。而当尝试过其他方法仍无法有效止血时，最终仍必须施行子宫切除术以挽救产妇的生命。

　　　　NOTE
　　为什么会发生产后出血？
　　子宫收缩无力。
　　胎盘滞留。
　　胎儿过大或急产造成子宫颈或会阴裂伤。
　　子宫破裂。

　　医疗照护篇

　　采取适当对策
　　医疗再进步，目前也没有任何检查能够确定产妇必然可以顺利地生产，只能在生产前助超声波预估胎儿异常（如胎儿过重、胎位不正）、子宫内环境（如肌瘤、羊水量、胎盘位置），详细询问产妇过去病史，追踪产妇的生理变化、以便采取适当的对策。

　　　　提高警觉

　　　　孕妈咪本身也不能掉以轻心，应按时在设备完善的医疗院所进行产检，并且听从专业医护人员的建议以及指导，适时询问解决怀孕期间的问题。如此必定能将难产或生产合并症的可能性降至最低，以期能对产妇及胎儿安全给予最大的保障。

（编辑：蔡旭旭）

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