脑梗塞患者颈动脉粥样硬化的诊断与治疗

唐晓春 张仁坤 2005-12-13 13:03:46 中华现代内科学杂志 2004年8月第1卷第1期

　　【摘要】 颈动脉粥样硬化是脑梗塞的重要危险因素。早期干预有助于降低缺血性卒中的发生率，减轻症。文章综述了近年来有关颈动脉粥样硬化的诊断与治疗方面的措施。

　　关键词 颈动脉粥样硬化 诊断 治疗

　　颈动脉粥样硬化是缺血性卒中的常见病因。在西方国家，因颈动脉粥样硬化造成的缺血性卒中占19%～35%
[1]，国内尚缺乏大规模流行病学调查结果。颈动脉粥样硬化斑块造成动脉管腔狭窄，引起血流量减少，或是自身破裂后脱落组织导致远端动脉闭塞。颈动脉粥样硬化导致颈动脉狭窄>70%的患者其年卒中率可以高达13%，无症状者为1%～2%，与狭窄处粥样斑块稳定性有关。故颈动脉粥样硬化存在与否、导致颈动脉狭窄程度、粥样硬化斑块的形态、栓子是否容易脱落等，在脑梗塞的发病中有重要作用。因此积极治疗颈动脉粥样硬化对预防脑梗塞和降低卒中的致残率、病死率有重要意义。

　　目前，颈动脉粥样硬化的诊断与治疗已取得很大进步。超声检查、数学减影血管造影（DSA）、磁共振血管影（MRA）、螺旋CT血管造影（CTA）可准确判断颈动脉粥样硬化的部位、程度及附壁斑块的情况，颈动脉内膜成形术、血管成形术及新型药物的应用明显提高了颈动脉狭窄的疗效，减少了并发症。

　　1 颈动脉粥样硬化的诊断

　　1.1 超声检查 目前用于检测颈动脉粥样硬化的超声仪器有高分辨率B超成像，彩色多普勒血流成像，功率多普勒成像，混合成像和四维彩色多普勒血流成像。

　　1.1.1 高分辨率B超成像 尽管多普勒超声可根据血流异常表现的频谱增宽，检测较小的动脉粥样硬化斑块狭窄<40%），但频谱增宽的原因众多，有时难以解释，很容易发生混乱。因此，仍然需要高分辨率B超来检测动脉粥样硬化及评价斑块的形态学特征。

　　1.1.2 彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI） CDFI是一种将灰阶图像和二维多普勒信号实时结合起来的扫描方式。把多普勒频移进行色彩编码，红、蓝色各代表一个血流方向，色彩的饱和度用来表示频移的高低，即使涡流也可以用色彩编码，从而把血管内腔衬托得非常明显。因此，CDFI可明显提高动脉粥样硬化斑块表面和结构的显示能力，尤其是对超声反射很弱的动脉粥样硬化斑块，因为单纯B超很难使其与管腔相区别。

　　1.1.3 功率多普勒成像（power Doppler imaging） 功率多普勒成像是一种显示多普勒信号振幅的技术，其色阶的高低与反射超声形成多普勒频移的红细胞数量密切相关。在检测血流方面，功率多普勒成像明显比CDFI敏感 ［2］ ，因为:（1）背景噪音相同时可明显提高增益;（2）有更多的信号动态范围用于提高敏感性;（3）与CDFI相比，该技术较少依赖受声角，有利于弯曲血管的显示;（4）由于信号强度和多普勒信号振幅有关，因而不会产生混叠（aliasing），提高了对涡流区血管壁病理性质的显示;（5）对低流速血流有很强的显示能力。

　　1.1.4 混合成像（compounded imaging） 实时混合成像是增强超声图像和动脉斑块特征显示的新技术，与常规超声技术应用矩形超声束不同，是利用离开轴向的散射超声成像的，图像的桢数和超声散射的角度依探头特点而异，不同角度获得的桢图都含有独立、随机的超声斑点，通过桢图的叠加消除这些斑点，从而提高组织分辨率。与高分辨率B超成像相比，混合成像明显抑制了边界阴影，提高了对比分辨率，增强了动脉粥样硬化斑块表面结构的形态学特征，有助于对斑块位置和结构特征的评价、测定[2]。

　　1.1.5 四维彩色多普勒血流成像（four-dimentional color Doppler flow imaging，4D-CDFI） 4D-CDFI性能强大，不仅可用于血管壁切应力的多维分析，而且还可用于血流的定量，以及用定量血流数据进行颈动脉斑块不稳定性的数学研究等各方面。四维彩色血流数据的容积背景设定后，可以正确评价非对称血流的全貌[3]，特别是在颈内动脉。定量4D-CDFI提供的瞬间三维平均血流分布图，可进一步用于四维动脉壁切变率的重建。这对于阐明动脉粥样硬化斑块的几何形状、斑块的组成和局部血液动力学改变之间的相互动态作用非常有用，有助于研究与卒中、TIA发生关系密切的斑块变形运动[4]。

　　1.2 动脉造影（DSA） DSA能显示颈动脉和椎基底动脉系统的颈部和颅内血管。其优点是空间分辨率高，能确检出动脉狭窄的程度和范围。狭窄段动脉壁不规则提示斑块表面有溃疡形成。DSA可显示狭窄远端的血流状况和侧支循环情况，观察不同时相的血液动力学改变，是诊断脑血管病的金标准。虽然DSA有创且需造影剂，但在临床上仍广泛应用。

　　1.3 磁共振血管造影（MRA） MRA是无创性血管成像技术，利用MR的流空效应使血管成像。用三维时间跃迁MRA（3D-TOF-MRA）常能显示颈部动脉、颅底Willis环和大动脉及其主干分支。MRA可检出颅外和颅内颈内脉的狭窄和闭塞。对动脉闭塞的检出，MRA与常规血管造影高度一致。MRA对严重颈动脉狭窄评估准确率达98%～100%，轻度狭窄准确率为60%～80%。MRA的优点是可同时观察两侧颈部和颅内动脉，MRI和MRA结合可同时检出脑实质梗死灶，是选择治疗方案的重要依据。

　　1.4 螺旋CT血管造影（CTA） CTA的原理是用滑环式CT扫描机进行连续快速容积扫描，静脉快速注射造影剂增强对上计算机三维影像重建技术显示血管结构。目前有4种技术用于CTA:覆盖表面显示法（SSD）、最大密度投影法（MIP）、曲面重建法（CPR）和容积显示法（VR）。三维重建是图像后处理技术的一大飞跃，能显示复杂结构的完整形态，对图像有了更全面的整体观察。有作者运用VR CTA检查颈动脉狭窄>70%的患者，与DSA比较，敏感性为92%～100%，特异性为92%～96%，CTA与DSA一致率为85%。CTA可以评估血管壁的异常、钙化斑块、斑块溃疡大小和动脉瘤等继发性改变。其优点为:（1）可形成类似造影的图像，技术质量稳定;（2）可从不同角度显示血管结构;（3）成像速度快，不受搏动、吞咽等影响;（4）可识别钙化斑点;（5）损伤小，辐射明显小于DSA。因此，CTA可为CEA介入治疗提供更多的信息。

　　2 颈动脉粥样硬化的治疗

　　2.1 颈动脉内膜切除术（CEA） 1953年Debakey进行了第一次CEA，但其安全性一直受到质疑[5]。适合进行EA的脑梗塞患者是颈动脉硬化狭窄局限于颈动脉外段。根据是否曾出现过脑缺血或脑梗塞症状，将颈动脉狭窄分为两类，即有症状颈动脉狭窄和无症状颈动脉狭窄，狭窄超过70%的患者，大都出现过TIA或脑梗塞等脑缺血症。Wong ［6］ 等对 291例中行CEA的281例可进行血管测量的患者进 行分析，认为有症状且狭窄≥70%的患者适合手术;有症状但狭窄<70%或无症状但狭窄>60%的患者不确定;而无症状且狭窄<60%的患者为不适合手术者。这281例中，18%的患者不适宜手术，49%不确定。研究表明，该组不论有无症状，术后死亡或梗死的发生率超过%。他们认为，过高地估计狭窄程度，对不确定和不适宜手术的患者进行手术，增加了术后并发症的发生，部分抵消了手术的疗效。Gorelick ［5］ 对20世纪90年代以来报道的大宗CEA进行了研究，有症状的高度狭窄（>70%）患者受益最大，而狭窄<50%的患者不会从手术中受益;对于狭窄在50%～69%之间的患者，可通过分析病例特点和排除危险因素后，获得良好的疗效。这些研究表明，CEA是预防和治疗脑梗塞的有效方法，特别是对有症状的颈动脉高度狭窄患者和经严格筛选的中度狭窄患者效果更好。颈动脉狭窄程度主要通过脑血管造影确定。CEA的并发症主要有卒中、死亡、再狭窄等。通常认为，年龄>75岁，有症状的狭窄、严重高血压、准备进行冠脉手术而进行的CEA、心绞痛史、血管造影发现内膜血栓和颅内动脉狭窄都是卒中和死亡的相关危险因素。CEA是防止脑梗塞的有效方法，通过严格选择患者，改进手术操作，可使术后的卒中和死亡等术后并发症降低，开发一种更精确的非创伤性颈动脉狭窄的检测方法和降低再狭窄的发生率，将是今后的研究方向。

　　2.2 血管成形术（PTA）和支架置入术（SP） 1980年首次报道了应用经皮球囊扩张术治疗颅外脑血管疾病
但因皮球囊扩张时所产生的斑块破碎和脱落，动脉夹层，急性血管闭塞或栓塞，以及动脉破裂或穿孔等并发症的发生率很高。因此，这种治疗在20世纪80年代发展较慢。“支架”的应用，为PTA在斑块脱落期提供了一个有效的支承物，从而明显提高了手术的成功率和安全性。1998年由世界上24个介入治疗中心参加的，目前世界上最大样本的多中心研究表明，在给予颈动脉PTA和SP治疗的2048例病人中，虽然其中对侧颈动脉和心脏同时具有相关疾病的患病率很高，但手术成功率仍为98.6%。术后6个月血管造影随访，其再发狭窄率为4.8%，术后1个月内卒中发生率为4.4%，死亡率为1.4%。在这些病人中，有49%为70岁以上的老年人，且许多人有CEA的禁忌证 [7]，这证实本项疗法是治疗颈动脉硬化的一项运用范围更广、安全性较高和临床疗效肯定的治疗手段[8]。颈动脉粥样硬化的好发部位在颈总动脉分叉部和颅内动脉起始部。目前，颈动脉PTA和SP的临床适应证为:（1）有明显冠心病、充血性心衰、慢性阻塞性肺部疾病等伴发病者;（2）高颈部颈动脉系统疾病患者;（3）继发于颈部放射治疗的颈动脉狭窄或急性颈动脉夹层者;（4）CEA后继发再狭窄者;（5）对侧颈动脉闭塞者。PTA和SP的手术方法和设备条件要求较高，应在具有双球管影像数字减影系统和血流动力学检测设备的导管之中进行，病人术前应常规给予阿司匹林，噻氯匹啶或抵克立特药物。术中行颈动脉扩张或支架术时，常因压到硬动脉窦而出现一过性心率减慢和血压下降，此时可用阿托品、间羟胺或硝酸甘油来调整心率或血压。手术可用一个导引导管经腹动脉进入颅外各相关脑血管，并通过它将一个导引钢丝跨过动脉病变处，然后将一球囊通过导丝放置在动脉病灶处，随后扩张球囊，然后取

（编辑：小鱼 ）