白内障知识问答

　　什么是白内障，白内障是如何形成的？

　　人眼的晶状体像一个透明的双凸透镜，光线透过它在视网膜上汇聚。当晶状体混浊时光线的透过就要受影响，看东西就会不清楚，这种晶状体的混浊称为白内障。白内障按其原因不同分为发育性、老年性、并发性、外伤性、中毒性、代谢障碍性、皮质类固醇性和后发性等数种。发育性白内障又称先天性白内障，有内生性和外生性两种。内生性原因与胎儿发育障碍有关，具有遗传性；外生性的原因是指母体或胎儿的全身病变对晶状体所造成的损害，如母亲在妊娠前期６个月内患有病毒感染如风疹、麻疹、水痘、腮腺炎、甲状旁腺机能减退以及营养不良、维生素缺乏等，均有可能引起。老年性白内障形成中主要是蛋白质的变性，不溶性蛋白、钠和钙等含量的增加，钾和维生素Ｃ减少和谷胱甘肽的缺如。晶状体蛋白中的８５％为水溶性的白蛋白，水溶性白蛋白可以转变为不溶性蛋白，年龄愈大，不溶性蛋白含量愈多；另外维生素Ｃ缺乏、晶体pＨ值的改变以及一些有毒物质渗入晶体都可引起晶体蛋白的变性，产生混浊。对于老年人晶体氧化损伤是白内障形成的最初因素，白内障形成的危险因素有饮酒过量、吸烟过多、妇女生育过多及某些全身性疾病等，但至今老年性白内障形成原因尚不完全清楚，还有待继续研究。并发性白内障是由某些眼病本身引起的晶状体混浊，如虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜脱离、视网膜色素变性、青光眼、高度近视以及化脓性角膜溃疡、陈旧性眼外伤等眼病均可引起并发性白内障。外伤性白内障包括机械性、辐射性、电击性。代谢障碍性白内障临床多见糖尿病性白内障。皮质类固醇性白内障是因眼局部或全身长期大量使用皮质类固醇引起。后发性白内障是指白内障囊外摘出术或线状摘出术后，残留的皮质及囊膜发生混浊。

　　老年性白内障的临床表现和分期是怎样的？

　　白内障主要分为皮质性和核性两大类，皮质性白内障是最多见的类型，按其发展过程可分为四期：

　　（1）初发期：最初在晶状体赤道部的皮质出现放射状的乳白色楔状混浊，其基底在赤道部，尖端向瞳孔中心，混浊条纹之间皮质仍然透明，散瞳后，用彻照法检查可见晶状体的赤道部红色背景上出现黑色的楔状条状阴影，裂隙灯显微镜检查可见混浊位于周边部呈羽毛状，初期混浊发展甚慢，可达数月甚至数年，有的长期停留在此阶段而不发展。

　　（2）未熟期：晶状体赤道部的楔状混浊逐渐扩大并继续向瞳孔区和深层发展，全晶状体外观上呈现乳白色的混浊，但混浊并不均匀，原来的各个楔状混浊互相融合后，仍可清楚地显示放射状条纹，此期皮质层水分增加而使晶状体膨胀、前房变浅，可发生继发性青光眼，因皮质尚未完全混浊，虹膜投影存在。

　　（3）成熟期：晶状体皮质完全混浊，外观上呈弥漫性乳白色，晶状体的膨胀完全消退，前房深度恢复正常，虹膜投影不存在。

　　（4）过熟期：晶状体皮质的蛋白质变性继续发展，纤维结构已完全破坏，外观上，放射状条纹消失，晶状体呈均一的白色混浊，由于分解产物及水分不断排出，前房可变深、虹膜震荡、前囊混浊而皱褶。由初发期至成熟期所需时间因人而异，一般为5～10年不等，也有发展较快者。

　　如何预防白内障的发生？

　　白内障有各种不同类型，对于发育性白内障是完全可以预防的，母亲在怀孕期间特别是胚眼形成阶段，即妊娠前３个月内，应谨防感冒、发热、风疹、荨麻疹等，一旦发病，应在医生指导下用药，以免对胎儿造成损害。另外，应补充充足的维生素。注意眼睛的防护，防止机械性、放射线对眼睛的损伤，教育儿童不要用锐器打闹，不要玩危险玩具，以避免外伤性白内障的发生。并发性白内障当积极治疗原发病，如糖尿病应控制血糖；慢性葡萄膜炎应积极查找病因，并坚持治疗，预防复发。老年性白内障是多发病，原因复杂，包括营养、代谢、内分泌变化、紫外线照射、环境因素等，预防应根据情况注意营养及防护。中医采用辨证施治，常用六味地黄丸、补中益气丸调整机体的整体平衡。

　　人的一生，从出生睁开眼睛的那一刻起，到寿终闭眼的那一瞬为止，除了睡觉休息，我们无时无刻不在使用自己的眼睛。数十年的环境有害因素以及肌体的老化等共同作用，使得70岁以上的老人80%患有不同程度的白内障。生物体的自然老化目前还无法避免，但导致白内障的外部因素还是可以避免的。

　　要想预防白内障，做到以下几点是很容易的。避免强烈的日光照射。在户外活动时，戴上太阳镜或遮阳帽，可有效预防射线对晶体的损伤。其次，营养平衡的饮食，多饮水，少吃盐，摄取充分的维生素E。不吸烟，并积极预防糖尿病等成人疾病。除非治病需要，尽可能避免服用药物。因为某些药物，如类固醇，可使白内障进一步发展。但在日常生活中，这类物质是不会进入人体的，可不将其作为导致白内障进展的主要因素。

　　值得一提的是，国家二类新药苄达赖氨酸滴眼液，能有效地预防射线辐射、氧化物质、糖尿病所造成的晶体损伤，为有效地预防白内障提供了新的手段。相信随着公众对眼病认识的提高，只要日常生活中多加注意，最终可以避免因白内障而进行复杂的复明手术。

　　早期白内障治疗的药物有哪些？

　　白内障治疗的药物一般有以下几类：①辅助营养类药如利眼明、Colin-rosol等。②与醌类学说有关的药物如卡他林、法克林、白内停、治障宁等。③抗氧化损伤药物如谷光甘肽、硫拉、SOD等。④其他类如腮腺素、仙诺特、视明露等。

　　中医中药对部分患者的视力提高有一定的效果。针刺常用穴位有睛明、球后、攒竹、鱼腰、合谷、足三里、三阴交。中药治疗则通过全身辨证施治，早期白内障，对肝肾两亏者予补益肝肾法，方选杞菊地黄丸或石斛夜光丸；脾虚气弱者予补脾益气法，方选补中益气汤；肝热上扰者予清热平肝，方选石决明散；阴虚挟湿热者予滋阴清热，宽中利湿法，方选甘露饮。

　　白内障手术方法有哪些？

　　常用白内障手术方法有白内障囊内摘出术、白内障针吸术、白内障针拨术等，随着显微手术的发展，又出现了现代白内障囊外摘出术、人工晶状体植入术、晶状体超声乳化摘出术等。

　　传统的白内障囊内摘出术是把晶状体包括囊膜完整摘除，不能保留晶状体后囊。

　　现代白内障囊外摘出术的特点是在手术显微镜下用前房闭合性抽吸灌注方法进行白内障囊外摘出术。由于保留了完整的晶状体后囊，与囊内摘出术比较显示出不少优越性，如减少玻璃体丧失的机会，从而使视网膜裂孔、视网膜脱离等并发症减少。

　　晶状体超声乳化摘出术属于一种改良的白内障囊外摘出术，最适合较年轻、晶状体核较软的患者，尤其是那些年龄在40或50岁以下、没有角膜内皮病变、前房深度正常、瞳孔能够散大至7mm以上、核硬度在中等度以下的患者。该手术的绝对禁忌症是晶状体半脱位，以及角膜内皮已经失代偿者。而相对禁忌症则主要取决于术者的经验和技术，如角膜内皮变性、浅前房、小瞳孔、晶状体核硬化。

　　白内障针吸术适用于先天性或30岁以下外伤性无硬核的白内障。

　　粘弹剂应用应注意哪些问题？

　　粘弹剂在白内障手术中具有非常重要的作用，常用的粘弹剂包括透明质酸钠、甲基纤维素和硫酸软骨素。

　　应用粘弹剂应注意以下几个问题：①使用小孔针注入粘弹剂前后，均应仔细冲洗针头，以免粘稠物质堵塞针芯。在注射之前，可把平衡盐溶液留在针管内少许，注射时，先将平衡盐溶液通过针头冲洗之。②注入粘弹剂时，如速度过快，注入量过多，可将虹膜、晶体、后囊膜推向后，使睫状小带断裂、后囊膜破裂、晶体脱位或人工晶体脱位，引起玻璃体脱出、虹膜从切口脱出或其他眼内损害。因此向眼内注入粘稠物质时应边观察组织反应，边缓慢注射，避免高速高压和注入过多。③注射针头通过后囊膜或把粘稠物质注入玻璃体腔时，可致玻璃体脱出；将粘稠物质注入虹膜后时，可使虹膜前推或引起虹膜脱出；如果把粘稠物质注在人工晶体后方时，可把人工晶体向前推而与角膜接触，造成角膜内皮损伤。因此，注入粘稠物质时针头应直接向所需的部位注射，旋转针头时，应有目的地朝向所需要的部位，使注入粘稠物质的部位更为精确。④使用粘弹剂时，还应注意与玻璃体鉴别：粘弹剂不粘于纤维海绵和眼内器械，去除或擦去粘弹剂时不改变瞳孔形状，不引起眼内组织和人工晶体移动，而玻璃体可粘附于纤维海绵或棉签，擦除时可使瞳孔变为梨形，使人工晶体移位，其牵拉作用可传到虹膜，甚至到视网膜；粘弹剂很容易从前房冲洗出，而玻璃体不能被洗出；粘弹剂洗出时量较少，而玻璃体脱出时量较多，且可继续脱出。⑤粘弹剂在前房内与血液和小气泡混合后吸收很缓慢；粘弹剂的存在还可减慢手术残留物和虹膜色素的吸收；术后粘弹剂在前房存留过多时，可引起眼压增高，持续数天。因此术后应尽可能冲洗出前房中的物质。为了避免和预防术后高眼压，应注意术时用最小量的粘弹剂达到充满前房之目的；术后彻底冲洗前房，特别是虹膜切除孔处的粘弹剂，并用平衡盐溶液代之；手术当中用碳酸酐酶抑制剂和β受体阻断剂滴眼，术后再使用２～３天，能有效地降低眼内压，即使有少量粘弹剂留在前房内，也可在术后数天内逐渐通过小梁网微孔而排出眼外，使眼压维持在正常范围。

　　不同类型白内障手术时机选择有什么不同？

　　先天性白内障原则上应尽早做手术，术后在外界光线刺激下，可促进视网膜黄斑功能的发育。应争取在生出后２个月内手术，最迟不能超过３～４岁，一旦发现视力低于0.2 时应立即手术。如超过６岁进行手术，常引起难以恢复的弱视。但对不完全性白内障仍有一定视力者，手术可推迟到５～６岁以后。对于先天性白内障手术能否行人工晶体植入当根据具体情况而定。儿童人工晶体植入手术的目的是矫正视力、防止弱视、恢复融合功能及立体视觉。因此，手术前应认真检查视功能，视功能发育不良的患者应尽早手术治疗。但是，人工晶体植入术只是矫正儿童无晶状体眼的一种方法，而不是唯一的方法，２～３岁以下的儿童戴隐形眼镜仍是无晶体眼的首选方法。因人工晶体植入后患眼没有调节功能，手术后虽获得较好的远视力，但是近视力（阅读视力）仍较差。这点对于发育期的视觉系统极为不利，对上学读书的儿童患者影响较大。外伤性白内障晶体皮质在吸收过程中可刺激引起囊膜增生混浊，皮质引起的炎症反应可波及视网膜和视神经，虹膜粘连及新生血管可引起继发性青光眼而损害视功能，因而在伤后应及时治疗，以避免后期的并发症。外伤后晶体仅有局限性混浊者，不要急于做白内障手术，因难以判定损伤程度，可进一步观察。晶体皮质已全部混浊，皮质突出或游离到前房者，应尽早施行手术并尽可能完全清除晶体皮质。外伤后晶体全部混浊，皮质未进入前房者，应控制炎症反应，待外伤性虹膜睫状体炎稳定后即施行白内障手术。

　　白内障术后常见并发症如何处理？

　　白内障术后可出现多个并发症，必须根据各个并发症的原因作对症处理。对于切口渗漏引起的浅前房多主张重新缝合切口；如果程度较轻，可通过加压包扎术眼，有时浅前房可以恢复。如果脉络膜脱离伴有切口渗漏时应重新缝合切口，形成前房；如果脉络膜脱离范围较大，脱离区后巩膜切开引流可加速眼压的恢复和脉络膜脱离复位；如脱离范围较小，无明显的切口渗漏，可加强抗炎，加压包扎数天后脱离多能逐渐消失。在瞳孔阻滞的早期可用强的散瞳剂、局部应用皮质类固醇减轻炎症或全身用高渗剂。然而，最根本的措施是重新沟通前后房的交通，虹膜切开术可达到此目的，YAG激光进行周边虹膜切开则更为简便。由于角膜内皮的损害是不可逆的，一旦发生了持续性角膜水肿，角膜光学性恢复有赖于部分穿透性角膜移植术；对于不便行角膜移植的患者，局部可通过高渗剂、配软性接触镜或去除病变区的上皮细胞层后用结膜瓣遮盖来缓解症状。术中应避免器械和人工晶体接触角膜内皮，使用粘弹剂保护角膜内皮，避免长时间冲洗前房；术后尽快处理玻璃体及其他组织与角膜内皮的接触，均可在较大程度上减少术后持续性角膜水肿的发生。少量前房积血一般数天内自然吸收，积血充满前房伴高眼压则应立即进行前房冲洗。玻璃体积血少量时多能吸收，大量时应进行后段玻璃体切除术。上皮植入前房的治疗效果不好，预后较差，一经诊断，应立即切除病变区切口附近的深层巩膜，并冷冻受累区角膜后面的增生上皮组织，切除受累的虹膜，冷冻或切除受累的睫状体，为确保玻璃体不与角膜粘连还应进行前段玻璃体切除。术后的葡萄膜炎一般应用皮质类固醇、前列腺素抑制剂及散瞳剂等药物多能控制，但需要同时寻找病因，进行病因治疗。白内障术后一旦怀疑眼内炎，应立即抽吸房水及玻璃体进行细菌或真菌培养和药物敏感试验。用玻璃体切割器切除受累的玻璃体，并向玻璃体腔、静脉和球结膜下注射抗生素。术后青光眼的治疗应局部和全身进行降压处理的同时进行病因治疗。人工晶状体位置异常保守治疗无效时一般均采取手术复位，必要时将人工晶状体取出或更换人工晶状体。YA G激光囊膜切开术是治疗后囊膜混浊最简单有效的方法，如已植入人工晶体，激光切开时应避免损伤人工晶体；此外，也可用穿刺刀从睫状体平坦部进入眼内，将混浊及增厚的中央部后囊膜切开。对视网膜并发症，如黄斑囊样水肿可应用消炎痛、皮质类固醇。而视网膜脱离者当手术治疗。

　　白内障术后可作二期人工晶体植入吗？

　　在手术后或外伤后的无晶体眼内，过一段时间植入人工晶体的方法称为二期人工晶体植入术。二期人工晶状体植入术由于在手术操作上的差异，在临床上分为有晶状体后囊支持的二期人工晶状体植入术和无晶状体后囊支持的二期人工晶状体植入术，后者分为后房型人工晶状体缝线固定术和前房型人工晶状体植入术。有晶状体后囊支持的二期后房型人工晶状体植入术适用于白内障囊外摘出术或白内障抽吸术后晶状体后囊完整者，患眼术前矫正视力在0.5以上的单眼患者。无晶状体后囊支持的二期人工晶状体植入术适用于白内障囊内摘出术后，尤其是单侧患者术后不宜或不愿配戴角膜接触镜者；白内障囊外摘出术中出现玻璃体溢出，术后晶状体后囊已缺如，且术后不宜或不愿配戴角膜接触镜者；后房型人工晶状体植入术后出现人工晶状体脱位需取出后重新缝合固定者；眼外伤或白内障术后，存在晶状体后囊大部分不完整的患者。对二期人工晶状体植入术，若后囊完整或大部分存在时，也应以植入后房型人工晶状体为宜，应将前房型人工晶状体作为后房型人工晶状体的补充。大部分白内障术后均可进行二期人工晶状体植入术。

　　没有值入人工晶体的视力下降，甚至出现散光，斜视。那么再次值入人工晶体，可以改变患者的这种现象吗？

　　白内障检查与治疗的新进展有哪些？

　　白内障术前应了解玻璃体、视网膜、视乳头、黄斑区是否正常及脉络膜有无病变，对白内障术后视力恢复会有正确的估计。可借助Ａ型及Ｂ型超声波了解有无玻璃体病变、视网膜脱离或眼内肿物，亦可了解眼轴长度及脱位的晶体位置。视网膜电图（ERG）对评价视网膜功能有重要价值，单眼白内障患者为排除黄斑病变、视路疾患所致的视力障碍，术前可作诱发电位（VEP）检查。此外，亦可应用视力干涉仪检查未成熟白内障的黄斑功能。随着现代显微手术日臻完善，使白内障和人工晶体植入作为门诊手术成为可能。目前手术中一方面尽量控制术后产生的散光，另一方面在手术中矫正术前的散光。手术中尽量使用粘弹性物质以减少内皮和其他组织的损伤。手术适应症的扩大，如独眼、糖尿病性白内障均可植入人工晶体。囊膜技术、晶体核及皮质处理技术得到发展，新型人工晶体设计、大小及表面处理等方面都有一定发展，黄色人工晶体问世，企图改善一般人工晶体植入术后眩目及视色野的症状。随着白内障超声乳化摘除并人工晶体植入术越来越普及，激光乳化也将应用于临床，注入式人工晶体的研究开发，必将使白内障手术更上一个新的台阶。

（编辑：阳阳 ）