新生儿破伤风

　　新生儿破伤风（neonatal tetanus ,以下简称NT）是威胁儿童健康的一种主要疾病，据世界卫生组织（WHO）估计，70年代全球每年约有80万新生儿死于破伤风，主要集中在发展中国家。1988年WHO把158个国家定为消除NT的目标国家，估计每年有78.7万新生儿死于NT，NT平均死亡率为6.5/1000个活产儿。到1993年，每年仍有大约50万新生儿死于NT。我国1986年在9个省份开展的儿童死亡回顾调查表明，城市NT死亡率为1.7/1000活产儿，农村地区为4.8/1000活产儿。1990年对300个贫困县的回顾性调查发现，NT死亡率为6/1000活产儿。海南省1992年抽样调查发现，NT发病率为9.5/1000活产儿，个别县高达39.83/1000活产儿。在老少边穷地区，NT发病率和死亡率仍然较高，仅次于早产，为新生儿死亡的第二位死因。鉴于新生儿破伤风仍是发展中国家的一个严重的公共卫生问题，自60年代起，WHO就努力倡导给孕妇进行破伤风类毒素免疫，并实施新法接生，确定了1995年消除NT的目标。

　　一、病原

　　(一)形态：破伤风杆菌属梭菌属，广泛分布于自然界。菌体呈细长杆状，培养24小时几乎所有菌体都产生芽孢。芽孢起初位于菌体近端，呈卵圆形，以后逐渐膨大为球形并移至顶端，使细菌呈典型的鼓棰状。培养早期革兰氏染色阳性，24小时后往往变成阴性，芽孢不着色，无荚膜，大部分有鞭毛，能运动。

　　(二)培养特征：破伤风杆菌严格厌氧，可在普通琼脂平板上成长，在血琼脂上产生溶血环。最适宜的生长温度为35℃-37℃，最适PH为7.0-7.5，过酸过碱均不发育。

　　(三)致病性：本菌对活组织、淋巴、血液无侵袭力，但可产生毒素引起发病。毒素有两种：溶血素和痉挛毒素。溶血素可破坏血细胞和其它一些细胞，可造成创口局部溶血和组织损伤，造成缺氧环境，有利于细菌生长，但与致病性无太大关系。痉挛毒素即破伤风毒素，是破伤风杆菌致病的主要因素。破伤风毒素是最强烈的细菌毒素之一。毒素与神经细胞结合，一方面引起过度兴奋，造成肌肉的持续紧张强直和腺体的过多分泌，另一方面形成许多高度敏感的兴奋灶，稍受刺激便发出兴奋冲动，从而产生阵发性的剧烈痉挛等症状。

　　(四)抵抗力：繁殖体与一般细菌抵抗力无太大差别，一般方法即可杀灭。芽孢抵抗力则极强，可耐煮沸15-90分钟，120℃高压蒸汽10分钟。在2%过氧化氢中可生存24小时，阳光照射下可生存18天以上，在阴暗处，特别在泥土中可生存多年。

　　二、临床表现

　　新生儿破伤风，芽孢一般由脐带的创口进入，偶可由外部伤口进入，最早可在出生后２天，最晚可在生后１４天以上发病。但潜伏期一般为5-7天，所以俗称"四六风"或"七日风"。

　　新生儿破伤风早期症状可有牙关紧闭，吸乳困难，继之面肌痉挛呈苦笑面容。四肢肌肉阵发性强直性痉挛，腹直肌痉挛强直如板状，颈项强直呈角弓反张。呼吸肌、喉肌痉挛可致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

　　三、诊断标准

　　(一)诊断原则

　　诊断主要依靠典型独特的临床表现和接生过程消毒不严史或分娩过程新生儿局部外伤未经消毒史。有条件可做病原学检查，但没有临床意义。病原学检查包括脐带、创口内的坏死组织或脓液等涂片，取样做厌氧菌培养，部分病例（30%）可获得阳性结果，以及培养物的小鼠毒性实验等。

　　(二)诊断标准

　　有分娩时的接生过程及脐带处理消毒不严史或新生儿出生后有外伤局部未经消毒处理史。再结合典型的临床表现，即可作为临床诊断病例。

　　四、治疗原则

　　新生儿破伤风的突出特点是肌肉强直和痉挛，大多数病人死于呼吸衰竭，因此新生儿破伤风的治疗原则是针对上述特点采取措施，主要目的是防止死亡，解除或减轻痛苦。

　　(一) 一般治疗与护理：避免环境对新生儿的刺激，维持呼吸道通畅，维持营养，避免发生感染等。

　　(二) 破伤风抗毒素治疗：及早注射破伤风抗毒素，中和未结合的游离毒素。注射破伤风抗毒素可使新生儿破伤风的病死率由90%下降至17%（Ildirim，1975）。

　　(三) 止痉：大量使用止痉剂和镇静剂，控制痉挛发作。

　　(四) 抗菌素治疗：应用抗菌素可杀死破伤风杆菌的繁殖体，同时也可控制其他微生物感染。

　　(五) 脐部或创口的处理：及时进行彻底的消毒或清创，使脐部或创口不再有破伤风菌繁殖和产毒，是治疗新生儿破伤风的重要措施。

　　五、监测

　　开展NT病例监测是消除NT的主要策略之一，为了准确地衡量NT的发病情况，必须加强对新生儿破伤风的监测。

　　(一)标准病例的定义

　　为保证监测质量，监测系统采用以下标准病例定义：

　　1．新生儿破伤风疑似病例

　　1．1任何经过培训的卫生人员报告的新生儿破伤风病例（未调查）

　　1．2任何出生后吸吮及哭闹正常，第2-28天发生的病因不明的死亡病例和出现吸吮困难的病例。

　　2．新生儿破伤风确诊病例

　　2．1出生后正常吸吮及哭闹；和

　　2．2出生后第2-28天发病；和

　　2．3发病后不能吸吮或进食困难，随后发生肌肉强直和/或痉挛。

　　3．新生儿破伤风排除病例

　　3．1可疑病例经调查后不符合确诊病例诊断标准可被排除，排除病例应有明确诊断；未进行调查的疑似病例分类为确诊病例。

　　(二) 病例报告与调查

　　根据《传染病防治法》的要求，任何医疗卫生单位或人员发现新生儿破伤风疑似病例后，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地区的卫生防疫机构报告，卫生人员要按要求填写传染病报告卡。

　　村级医疗单位直接报告乡卫生院，乡级每10天将资料汇总报告县卫生防疫站，县卫生防疫站每10天将资料汇总报告地卫生防疫站，地卫生防疫站每10天将各县资料报告省卫生防疫站，省卫生防疫站每月将资料录入计算机，传送至中国预防医学科学院。县卫生防疫站或乡卫生院的人员在接到病例报告后，应于1周内开展病例调查，以确诊或排除病例，确定发生原因，并指导预防。

　　(三) 主动监测和"零"病例报告

　　新生儿破伤风主动监测是指各监测单位加强对新生儿破伤风病例的主动搜索，实行"零"病例报告制度。由于新生儿破伤风就诊率低，漏报率高，因此为提高监测系统的敏感性，保证监测质量，应加强对新生儿破伤风病例的主动搜索，加强对新生儿破伤风和原因不明的新生儿死亡的报告，并实施"零"病例报告制度。

　　六、控制措施

　　(一) 推广新法接生

　　50年代以来，我国采用新法接生的策略已使新生儿破伤风发病率大幅度下降，今后继续推广新法接生应作为控制新生儿破伤风的主要策略。新法接生的基础是"三洁"，即手洁，消毒阴部皮肤和使用消毒脐带剪。通过下述方式可实现"三洁"：

　　1．在医院或乡卫生院分娩，严格进行科学接生，即助产全过程应进行无菌操作。

　　2．在家中由接受过培训的接生员进行新法接生。

　　3．在家中应用消毒产包进行新法接生。

　　(二) 高危县育龄期妇女或孕期妇女实施破伤风类毒素免疫预防

　　对育龄期妇女或孕妇接种TT是预防新生儿破伤风的有效策略。绝大部分育龄期妇女缺乏破伤风免疫，因此高危地区除因绝育无生育能力的妇女外，凡未婚或采用其它计划生育措施的，或当时不计划再生育的18-35岁育龄期妇女，均为TT免疫接种对象，有些县免疫对象的年龄可扩大至15-35岁。应特别注意在常规孕期保健时，检查所有孕妇的TT免疫史，在需要时提供破类免疫服务。

　　七、消除新生儿破伤风的标准

　　第16次全球扩大免疫规划顾问小组会议建议，在1个县/区符合以下条件则认为NT已经消除：

　　(一)年度评估NT发病率小于1/1000活产儿；

　　(二)经过复查，有诊断能力的医疗卫生机构具有主动监测的医疗记录或可供查阅的出生死亡资料；

　　(三)有进行社区NT调查的数据证实；

　　(四) 监测资料已做性别偏差校正。

（编辑：小鱼 ）