腰椎间盘突出症容易与哪些疾病混淆

　　由于本病的分型以及视脱（突）出髓核在椎管内的位置不同其所引起的类型较多以致症状与体征差异较大因此所需鉴别的疾患亦较多根据近50年的临床经验建议：

　　第一步首先确定患者所表现出的疼痛特征是否属于根性痛腰椎间盘突出症患者的疼痛应是根性痛而非干性痛或丛性痛

　　第二步根据患者根性痛的性质特点部位及影响因素等与其他相似疾患进行鉴别如此则不至于将诊断引入歧途当然对个别特殊类型者再另作辨认有关根性痛干性痛与丛性痛三者的鉴别：①屈颈试验阳性可能是椎管内病变②棘突及棘突旁压痛及叩痛以椎管内病变多见③以环跳穴压痛为主而不伴有腰部及股神经压痛者多为坐骨神经出口狭窄症④下腰部叩诊有舒适感的女性多为妇科疾患⑤股神经出口部压痛以盆腔内病变居多

　　以上数项可在短短数分钟内完成加上感觉区测试足底麻木区判定以及膝踝反射检查等一般均可在10min内结束并为三者的鉴别提供依据其可信率在90%以上再辅以肛门指诊妇科会诊X线摄片各种化验及治疗试验等一般不难鉴别对下腰部症状明显并伴有锥体束征阳性者应考虑为颈腰综合征

　　掌握三者的鉴别是对每位矫形外科和神经科医师的基本要求均需重视否则盲目依靠高精尖等现代技术势必反使诊断工作复杂化此在临床上不乏先例

　　现将临床上易与腰椎间盘突（脱）出症混淆的疾患鉴别如下

　　

　　1.发育性腰椎椎管狭窄症 本病可与腰椎间盘突（脱）出症伴发（约占50%以上）本病的基本症状虽与后者有相似之处但其主要特点是三大临床症状：

　　（1）间歇性跛行：即由于步行引起椎管内相应椎节缺血性神经根炎以致出现明显的下肢跛行疼痛及麻木等症状稍许蹲下休息即可重新再行走；之后再次发作又需再次休息方可继续行走如此反复发作并有间歇期故称为“间歇性跛行”在腰椎间盘突出症合并本病时可同时发生单纯腰椎间盘突出症虽有时也可出现相类似现象但其休息后仅稍许缓解难以完全消失

　　（2）主客观矛盾：指此类患者主诉很多而在体检时由于检前候诊时的休息而使神经根缺血性神经根炎症状消失以致无阳性发现此与腰椎间盘突出时出现的持续性根性症状及体征明显不同

　　（3）腰后伸受限但可前屈：由于腰后伸时使腰椎椎管内有效间隙更加减小而使症状加重并引起疼痛因此患者腰部后伸受限并喜欢采取能使椎管内容积增大的前屈位由于这一原因患者可骑自行车但难以步行此与腰椎间盘突出症者明显不同

　　以上几点一般足以鉴别对个别不典型或是伴发者可采用其他辅助检查手段包括磁共振及CT检查等加以判定

　　2.坐骨神经盆腔出口狭窄症 此为引起坐骨神经干性痛的常见病且多见于因腰痛而行重手法推拿术后者因此易与腰椎间盘突出症相混淆需鉴别（但有时二者可伴存）本病的主要特点是：

　　（1）压痛点：位于坐骨神经自盆腔穿出的部位即“环跳”穴并沿坐骨神经向下放射达足底部有时“腘点”与“腓点”亦伴有压痛

　　

　　（2）下肢内旋试验：双下肢内旋时可使坐骨神经出口部肌群处于紧张状态以致该出口处狭窄加剧而引起坐骨神经放射痛腰椎间盘突出症时则无此现象

　　（3）感觉障碍：本病时表现为范围较广的多根性感觉异常并多累及足底出现麻木感等而腰椎间盘突出症时则以单根性感觉障碍为主

　　（4）其他：本病时屈颈试验阴性腰部多无阳性体征对个别鉴别困难者可行其他特殊检查

　　因梨状肌本身病变所致的梨状肌症候群较少见且症状与本病相似不另述

　　3.马尾部肿瘤 为临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混淆的疾患且后果严重应注意鉴别二者共同的症状特点是：多根性或马尾神经损害双下肢及膀胱直肠症状腰部剧痛及活动障碍等但马尾部肿瘤时的以下特点可与腰椎间盘突出症相鉴别

　　（1）腰痛：呈持续性剧痛夜间尤甚甚至非用强镇痛药而不能使患者入眠；而腰椎间盘突出症者平卧休息后即腰痛缓解且夜间多明显减轻

　　（2）病程：多呈进行性虽经各种治疗仍无法缓解或停止进展

　　（3）腰椎穿刺：多显示蛛网膜下隙呈完全性阻塞脑脊液中蛋白含量增高以及潘氏试验阳性等

　　

　　（4）其他：必要时可行磁共振或CTM等检查确诊及判定病变定位；对有手术指征者可行椎管探查术

　　4.腰段继发性粘连性蛛网膜炎 由于腰椎穿刺蛛网膜下隙阻滞及脊髓造影的广泛应用本病近年来已非少见且其病变差别较大可引起各种症状而易与多种腰部疾患相混淆如粘连位于脊神经根处则可引起与椎间盘突出症完全相似的症状在鉴别时应注意本病的以下特点：

　　（1）病史：多有腰椎穿刺等病史

　　（2）疼痛：多呈持续性且逐渐加剧

　　（3）体征：屈颈试验多为阴性直腿抬高试验可阳性但抬举受限范围小

　　（4）X线平片：有碘油造影史者可于X线平片上发现烛泪状阴影或囊性阴影

　　本病可继发于椎间盘突出症后尤其是病程长者应注意

　　5.下腰椎不稳症 为老年者的多发病尤以女性为多本病特点如下：

　　（1）根性症状：虽常伴有但多属根性刺激症状站立及步行时出现平卧或休息后即缓解或消失体检时多无阳性体征发现

　　（2）体型：以肥胖及瘦弱两类体型者多发

　　

　　（3）X线平片：动力性平片可显示椎节不稳及滑脱征（故本病又称为“假性脊柱滑脱”）

　　（4）其他：屈颈试验直腿抬高试验等多属阴性

　　6.腰椎增生性（肥大性）脊椎炎 亦属需鉴别的常见病之一本病特点为：

　　（1）年龄：患者多系55岁以上的老年人而腰椎间盘突出症则以中青年患者多见

　　（2）腰痛：晨起时出现活动后即消失或减轻劳累后又复现

　　（3）腰部活动：呈僵硬状但仍可任意活动无剧痛

　　（4）X线平片：显示典型退变性改变

　　本病不难鉴别一般勿需特殊检查

　　7.一般性盆腔疾患 为中年以上妇女的常见病包括附件炎卵巢囊肿子宫肌瘤等致使盆腔内压力增高刺激或压迫盆腔内骶丛而出现多干性症状其特点如下：

　　（1）性别：90%以上病例见于中年以后女性

　　（2）症状：系多个神经干受累症状其中尤以坐骨神经干股神经干及股外侧皮神经干为多见阴部内神经及闭孔神经亦可受累及

　　

　　（3）盆腔检查：对女性患者应请妇产科进行内诊检查以确定有无妇产科疾患

　　（4）X线平片：患者易伴发髂骨致密性骨炎等疾患应注意观察

　　8.盆腔肿瘤 虽属于腹部外科疾患但骨科亦常可遇到尤其是压迫坐骨神经时易与本病混淆其特点与前者相似

　　（1）症状：以多干性神经症状为主

　　（2）体征：于盆腔内（肛门指诊等）可触及肿块

　　（3）其他：清洁灌肠后拍片或做钡剂灌肠检查以确定肿块部位必要时行B型超声CT或MRI等检查

　　9.腰部扭伤 一般病例易于鉴别伴有反射性坐骨神经痛者易混淆其鉴别要点为：

　　（1）外伤史：较明确但腰椎间盘突出症亦有可能见于腰部扭伤后应注意

　　（2）压痛：多位于腰部肌肉附着点处且较固定并伴有活动受限

　　（3）封闭试验：对肌肉扭伤处封闭后不仅局部疼痛缓解且下肢放射痛亦消失

　　（4）其他：屈颈试验直腿抬高试验等多为阴性

　　

　　10.腰肌筋膜炎 中年人发病最多多因肌肉过度运用或因剧烈活动后出汗受凉而起病亦可因直接受寒或上呼吸道感染之后而出现症状患者主要感觉脊背疼痛常见部位为附于髂嵴或髂后上棘的肌群如骶棘肌和臀肌其他部位的肌肉和肌筋膜腱膜等也可受累腰骶部纤维织炎时窦椎神经受到刺激可引起局部疼痛和下肢牵涉痛疼痛常因寒冷和较长时间不活动而加重亦可与天气变化和姿势有关运动有助于减轻症状因受累的肌肉疼痛可使脊柱活动受限此种腰背痛病程长短不一短者几天长者可数年并且常在首次发病后反复发作

　　检查时因肌肉保护性痉挛而出现侧弯和运动受限在多数患者能扪到痛性结节或有条索感这在俯卧位检查时更为清晰腰背部痛性结节常在第3腰椎横突尖部髂嵴部和髂后上棘处等压迫痛性结节特别是肌肉中的痛性结节可引起局部疼痛并放射至其他部位如引起下肢牵涉痛用2%普鲁卡因局部封闭则疼痛消失归结纤维织炎的主要表现为：

　　（1）局限性弥漫性边界不清的疼痛

　　（2）局限性软组织压痛点

　　（3）在软组织扪及结节或条索感

　　11.腰椎小关节紊乱 患者多为中年人女性尤为多见既往无明显外伤史多在正常活动时突然发病患者常诉准备弯腰取物或转身取物时突然腰部剧痛不敢活动这种疼痛第1次发作后可经常发作1年或1个月内可发病数次有腰部慢性劳损史或外伤史者发病较多芭蕾舞演员京剧演员等经常腰部练功者常患腰部小关节紊乱某些患者间歇性发作可持续多年就诊时主诉反复“腰椎脱位”

　　

　　检查时脊椎向痛侧侧弯腰段骶棘肌出现痛侧保护性痉挛在腰4腰5或腰3腰4棘突旁有压痛点如骶髂关节有压痛即为腰骶关节不对称所致的腰椎小关节紊乱反复发作的患者腰椎前屈不受限而后伸或向健侧弯时即感疼痛加重直腿抬高试验可感腰部痛而无坐骨神经放射痛此试验为阴性

　　X线腰椎摄片示腰椎侧弯以及腰椎或椎间盘退变等但不能发现后关节半脱位后关节间隙增宽等征象CT检查可示小关节突有增生骨赘形成硬化关节囊周围钙化和半脱位等改变

　　12.腰椎结核 脊柱是骨关节结核发病率最高的部位在天津人民医院统计的3587例骨关节结核中占47.28%其中半数发生在腰椎因此腰痛为其常见症状之一；低位腰椎结核还可产生腿痛

　　腰椎结核患者多有全身结核中毒症状伴有较长期的腰部钝痛多呈持续性疼痛下肢痛因病灶部位而不同腰5骶1处结核可引起腰5骶1神经根支配区痛表现为一侧或两侧痛

　　检查可见腰部保护性强直所有活动受限活动时痛重后期椎骨楔形压缩进而可出现后凸畸形髂凹部或腰三角处能扪及寒性脓肿有区域性感觉运动障碍腱反射改变肌萎缩只影响一条神经根者很少化验检查血细胞沉降率增快X线平片显示：椎体相邻缘破坏椎间隙变狭腰大肌影增宽或边缘不清对鉴别困难者应行MRI检查均可确诊

　　13.腰椎椎弓崩裂与腰椎滑脱 除先天性病例外因外伤或退行性变所致的腰椎滑脱症将随年龄而增加患者中男性多于女性发病部位以腰4～5最常见其次为腰5～骶1本病主要表现为腰背痛臀部痛或下肢痛有下肢坐骨神经痛者占50%有间歇性跛行者占20%但在检查时腰痛部无明显畸形腰椎前屈运动正常后伸受限根据X线平片及MRI检查易于确诊

　　14.其他疾患 包括各种先天畸形化脓性脊椎炎腰椎骨质疏松症氟骨症小关节损伤性关节炎腰部脂肪脱垂伴神经支卡压症第3腰椎横突过长畸形棘间韧带损伤棘上韧带损伤及全身各系统疾患的腰部症状等均应注意鉴别

（编辑：阳阳 ）