原发性骨质疏松症

　　原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松症。其定义是低骨量（即单位体积骨量减少，矿盐和骨基质都减少，但两者的比例正常）和骨组织微细结构破坏，致使骨的脆性增加和容易发生骨折的一种全身性骨骼疾病。绝经后妇女和老年人全身骨量减少加速，在轻微外伤或无外伤的情况下都容易发生骨折，尤其75岁以上的妇女骨折发生率高达80%~90%。

　　一、流行病学

　　骨质疏松骨折最常见部位为椎体、髋部和腕部，几乎全身各处骨骼均可发生。髋部骨折是骨质疏松的一种毁灭性病变，15%~20%的病人在病后一年之内由于各种并发症而死亡，50%以上的存活者终生致残。如美国已有2500余万人口深遭此病的痛苦，1/3~1/2的绝经后妇女罹患此病。每年有130万人发生骨折，其中有椎体、髋部和腕部骨折者分别占50万、25万和24万人，每年耗费资金100亿美元。我国60岁以上的老年人占总人口的9.76%（1994年）。据人口预测，到2000年和2050年，60岁以上老年人将分别占11%和20%，势必出现明显的社会人口老化现象。随着医疗卫生事业的发展，人民生活水平的提高和人们自我保健意识的增强，老年人群迅猛增多，骨质疏松症的发病率必将明显上升。因此骨质疏松症不仅是一个医疗问题，同时也是一个严重的社会公共卫生问题。

　　二、病因和危险因素

　　病因尚不明。在骨骼的生长和发育过程中，由于骨转换的速度不同，不同年龄的骨量也不同。儿童时期骨形成超过骨吸收，骨量不断增加，一直持续到35岁时骨量达到峰值。一般女性自40岁，男性自50岁开始，骨吸收大于骨形成，骨的矿盐和基质均有减少，骨量趋于下降。骨质疏松症的发病率随年龄的增长而升高，有明显的性别差异，女性的骨质疏松不仅比男性出现得早，而且骨量减少的速度也快，皮质骨和松质骨皆有减少，松质骨的减少出现早且更迅速。本病的发生认为与下列诸因素有关：

　　1、遗传：骨质疏松性骨折取决于骨峰值和骨量丢失速率两个主要因素。峰值骨密度受遗传和环境因素的影响分别占75%和25%。骨质疏松症可能是多基因的疾病，多种基因可能同时涉及骨量的获得和骨转换的调控。随着分子遗传学的发展，可能对发生骨质疏松症的易感基因会有进一步的认识。

　　骨质疏松症多见于白种人，其次为黄种人，黑人较少；可见于一个家族的多名成员；有髋部骨折的母亲或姊妹者，其髋部骨折的危险性增加。肌肉的力量和骨的几何形态均受遗传因素影响。股骨颈轴线长度较短，其结构较稳定；如股骨颈轴线长度增加一个标准差，则髋部骨折危险性几乎增加一倍。在跌到过程中，身高对骨承受压力也起作用。

　　2、雌激素缺乏：骨质疏松症的发生在绝经后妇女特别多见，卵巢早衰者骨质疏松提前出现，这说明雌激素减少是一个重要的发病因素。测总体钙的研究显示，50岁前的妇女无显著改变，50岁后明显下降，绝经后5年中有一突然显著的骨量丢失加速，常见每年丢失2%~5%，约25%~30%的绝经早期妇女骨量丢失〉3%/年，称为快速骨量丢失者；而70%~75%妇女骨量丢失〈3%/年，称为正常骨量丢失者。雌激素的减少与骨折的发生率有相关。瘦型妇女较容易患骨质疏松并有骨折，而肥胖者血浆游离雌激素水平较高，这是脂肪组织中肾上腺雄激素转化为雌激素增多的结果。但骨质疏松组与年龄相仿的正常妇女相比较，血雌激素水平未见明显区别，说明雌激素减少并非引起本症的唯一因素。雌激素的缺乏容易有骨量丢失的机制不详，可能是由于雌激素缺乏，骨对甲状旁腺激素（PTH）的敏感性增加，导致骨吸收增加；也可能是雌激素直接作用于骨组织。

　　3、PTH：多数学者报道，血iPTH浓度随年龄增加而增高约30%或更多，因老年人肾功能生理性减退，1，25-（OH）2D3生成减少，血钙降低，从而刺激PTH 分泌。对绝经后骨质疏松者的甲状旁腺功能研究结果报道为功能低下、正常、和亢进三者均有，前者被认为雌激素缺乏，骨吸收增加，血钙上升，甲状旁腺功能被抑制，血iPTH水平降低。多数学者认为，老年性骨质疏松者的甲状旁腺功能有亢进。

　　4、降钙素（CT）：有研究显示，各年龄组女性的血CT值较男性为低，绝经后妇女的血CT值比绝经前妇女低，因此认为，血CT值的降低可能为女性罹患骨质疏松的原因之一。静脉滴注钙剂后血CT值增高，但女性明显低于男性，血CT值的基础值和增高值均与年龄呈负相关。钙负荷降钙素兴奋试验，在绝经前和绝经后的健康志愿者未见有降钙素储备功能的显著差别。而骨量减少和骨质疏松症病人的降钙素储备功能都有降低，后者则更为明显，这提示与骨质疏松本身似有内在的联系。降钙素储备功能的降低很可能参与了骨质疏松症的发生。雌激素治疗后，于降低骨量丢失率的同时，观察到血CT水平的上升。CT能抑制破骨细胞的骨吸收，所以CT缺乏会加速骨量的丢失。

　　5、1，25-（OH）2D3：多数学者报道，老年人血1，25-（OH）2D3浓度有降低，与老人光照少、肾功能减退、肾1α-羟化酶活性降低有关，并观察到老人小肠钙吸收降低、血钙值下降、继发性甲状旁腺功能亢进、骨吸收增加而致骨量减少。绝经后和老年性骨质疏松症病人的1α，25-（OH）2D3及水平及小肠钙吸收 均较同年龄和同性别的对照组为低。服罗钙全[1，25-（OH）2D3]6~12个月（0.5~0.75μg/d）小肠钙吸收明显增加。服雌激素6个月，血PTH、1，25-（OH）2D3和肠钙吸收皆有增加，认为补充雌激素能降低骨吸收，血钙值下降，PTH分泌增加，刺激肾1α-羟化酶，1，25-（OH）2D3]生成增多而促进肠钙吸收，，因此不少学者认为，随着年岁增长，D代谢障碍在骨质疏松症发生中的作用和地位应予重视。

　　6、营养因素：

　　⑴钙：已发现幼年时钙的摄入与成年时的骨量峰值直接有关。有报告儿童和青少年时期，足量钙的摄入，有助于获得较高的骨峰值。有作者观察低钙饮食[〈10mg/(kg.d)〉]者3/4患有骨质疏松，而高钙饮食[〉10mg/(kg.d)]者仅1/4患有骨质疏松。

　　⑵长期蛋白质营养缺乏：造成血浆蛋白降低，骨基质蛋白合成不足，新骨生成落后，同时有钙缺乏，骨质疏松即会加快出现。但高蛋白饮食和糖耐量减低者常有尿钙排量增多。

　　⑶维生素C：是骨基质羟脯氨酸合成不可缺少的，如缺乏即可使骨基质合成减少。

　　7、运动和制动：适量运动，尤其是负重运动，可以增加骨峰值和减少及延缓骨量丢失。青春期前和青春期是骨发育的关键时期，提倡加强负重运动。运动可提高睾酮和雌激素水平，使钙的利用和吸收增加，还可适当增加骨皮质血流量。肌肉对骨组织是一种机械力的影响，肌肉发达则骨骼粗壮、骨密度高。但高强度，大肺活量的耐力运动，低体重的情况下接受承重运动、过度的运动都可能导致青春期的延迟，身体脂肪丢失和严重雌激素缺乏，致使骨量丢失，容易发生骨质疏松。老人活动少，肌肉强度减弱，机械刺激少，骨量减少，同时肌肉强度的减弱和协调障碍使老人容易摔到；伴有骨量减少时，则容易发生骨折。宇航员航天飞行的失重状态呈现负钙平衡，骨密度降低；绝对卧床11~61天即可见骨量减少，增加3倍左右。说明运动是预防骨量丢失的一个重要措施，而制动是致病的重要因素。

　　8、细胞因子：骨重建的偶连过程涉及一系列破骨细胞和成骨细胞的信息交换，细胞因子在其中起着重要作用。在雌激素缺乏及老龄等因素的影响下，激素和免疫平衡发生紊乱，从而影响到骨微环境中细胞因子网络的内在平衡，偶连出现障碍，成骨细胞产生的新骨不足以补充破骨细胞所吸收的旧骨，此时既出现骨质疏松。

　　9、其他：酗酒、嗜烟、过多的咖啡和咖啡因摄入均是本病发生的危险因素。酒精中毒易并发肝硬化，影响25-（OH）D在肝脏的生成，血25-（OH）D3和1，25-（OH）2D3水平均有降低，从而影响钙的吸收；酒精也直接作用于成骨细胞抑制骨的形成，血BGP水平降低，而戒酒后又回升至正常范围。有报告酗酒者血睾丸酮水平降低。嗜烟者在男女两性均见中轴骨和肢体骨骨折危险性增加。骨吸收增加，骨形成减少，致骨量丢失增多。长期服皮质类固醇激素，如泼尼松>7.5mg/d一年或更久，过多甲状腺激素治疗，抗凝剂肝素、化疗、促性腺激素激动剂或拮抗剂、抗癫痫药、长期服含铝的磷结合抗酸剂等，还有低体重，体重指数<19等均为骨质疏松发生的危险因素。咖啡因摄入过多使尿钙和内源性粪钙丢失。

（编辑：阳阳 ）