糖尿病合并肢端坏疽临床表现和体征

糖尿病合并肢端坏疽，是一组全身性疾病的局部表现。它既有内科糖尿病的临床表现，又有外科坏疽的症状和体征。从临床观察有以下特点：

一、一般特征

性别与坏疽

通过糖尿病肢端坏疽527例临床分析，其中男性294例，女性233例，男性稍多于女性。

年龄与坏疽

大部发生在中老年糖尿病患者，在527例糖尿病肢端坏疽中，年龄分布在20—84例，平均60.1±8.4岁，49岁以前占12.9%，50岁以上坏疽发生率直线上升，占87.1%，60岁以上老年糖尿病坏疽占52.6%。

糖尿病病程与坏疽

糖尿病病程分布在20天至40年，平均9.1岁，部分病人（7.1%）坏疽发生后伤口不愈合经医院检查时，才得知患有糖尿病，但多数患者（72.9%），发生坏疽时间在糖尿病病程5至15年间。

职业与坏疽

非体力劳动者，国家职员较多（38.1%）；一般体力劳动职工占36.6%，城市居民占17.5%，农民占7.8%。

糖尿病类型与坏疽

在527例糖尿病肢端坏疽中，2型糖尿病占92.2%，而1型糖尿病患者较少，仅占7.8%。

血糖和尿糖与坏疽

糖尿病肢端坏疽者，大部分血糖控制不够理想，在527例糖尿病坏疽入院第一次空腹血糖总平均值在16.6mmol/L,尿糖定性（ ）。

二、肢端缺血的临床表现与体征

糖尿病患者引起肢端缺血的主要原因是动脉或静脉病变，导致血流爱阻所致。受阻的部位不同所产生的临床症状和体征也不一样，急性受阻和慢性受阻所产生的临床表现也不相同。但它们的预后均可造成肢端缺血，坏疽或坏死。

糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，是一种慢性渐进性血管病变，所产生的临床表现较晚，甚至在早期无任何症状。由于肢端缺血，常见患者下肢足部皮肤营养不良呈蜡状，干而无汗、弹性差、毛发脱落、手足怕冷、发凉、皮肤粗糙、颜色变暗无光泽、下肢肌肉萎缩、消瘦、指趾甲变厚变脆、足底常发生胼胝或鸡眼。行走无力，最典型的缺血症状就是间歇性跛行，夜间休息痛。部分病人皮肤自发性起水疱或皲裂，易受感染蔓延扩大，导致局部坏疽或坏死。动脉搏动减弱或消失，足部抬高时苍白，下垂时紫红色，血管狭窄处可听到血管杂音。

糖尿病合并下肢血栓闭塞性脉管炎时（中小动静脉）血栓形成使血管腔闭塞引起下肢缺血，在局部缺血期患肢发凉，怕冷麻木，足及小腿有酸痛，间歇跛行。在营养障碍期，即使休息时也不能满足局部组织的需要，足趾出现持续性剧烈疼痛。患肢动脉完全闭塞者，可发生干性坏疽或坏死，常于足趾末端开始，逐渐向上蔓延或其他足趾亦相继坏死。我们遇到一例女性43岁的糖尿病患者左上肢肱动脉急性血栓形成，突然感到左上肢剧烈疼痛难忍，在急诊前48小时内拇指，食指及第四指已干性坏死。

糖尿病合并静脉血栓形成和血栓性浅静脉炎者，常引起下肢缺血。一般认为静脉血栓形成时很少有全身性症状，但血栓性静脉炎时症状明显，血栓性静脉炎发生在浅层，如大隐静脉时，可突然出现跳动性疼痛，皮肤发红，有限局部皮下水肿，受累的静脉可有触疼及条索状物。糖尿病合并限局部深静脉血栓形成时，患者常感到小腿后方疼痛，足踝部水肿，用手压迫小腿肌肉的两侧或将足部向背侧扭曲时，引起小腿腓肠肌剧烈疼痛。当有广泛的深静脉血栓形成时，常表现浅静脉扩张，下肢肿胀，静脉有压疼并可摸到条索状物。同时引起动脉痉挛，下肢严重发绀，温度下降，可发展到静脉性肢端坏死。

三、周围神经病变的临床表现和体征

一般表现

由于神经营养障碍，引起皮肤干燥无汗，角化变脆常有裂隙，温热觉及痛觉迟钝或消失，踝反射消失，音叉震动觉及电生理检查时传导速度减慢等。

特殊表现

神经损害性足底慢性顽固性溃疡。由于神经病变引起下肢及足部肌肉萎缩，屈肌和神肌失去正常的牵引张力平衡，使趾间关节弯曲，在跖趾关节部位足趾向背侧弯曲，跖骨头向下凸出形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾及足的畸形。在正常人行走时，足跟及足趾着地，承受全身重力。而在爪形趾的病人全身重力却集中在趾骨头上，因此，趾骨头表面的皮肤萎缩，皮下脂肪变薄，经常受压而产生很厚的胼胝及鸡眼。胼胝经常受压或鞋袜摩擦，其表面出现水疱或裂隙，细菌侵入感染而导致溃烂，形成慢性顽固性溃疡。溃疡一般无急性炎症反应，溃疡周围有过度角化层，溃疡深部肉芽苍白，常覆盖一层纤维素膜经久不愈。溃疡好发部位是足部受力点，第二趾骨头处，但也可发生在其他部位。另外，由于糖尿病周围神经病变，患者痛觉丧失，当病人足部软组织及骨关节发生劳损时，病人继续行走，使骨关节及韧带撕裂，导致奇特的夏科关节。

局部感染的临床表现和体征

糖尿病患者单纯局部感染很少见，其感染常属于继发性，多发生在肢端缺血，神经病变后合并感染。感染可促进坏疽发生和发展，足部皮肤感染后可迅速蔓延扩大到组织间隙及腱髓炎，骨质破坏，严重感染时可导致毒血症，败血症，全身不适，白细胞及体温升高等表现。

（编辑：阳阳 ）