改良闭合灌洗引流术治疗儿童胫骨急性化脓性骨髓炎

改良闭合灌洗引流术治疗儿童胫骨急性化脓性骨髓炎

中国现代手术学杂志 2000年第1期第4卷 经验交流

作者：陆健　孟南方

关键词：骨髓炎；胫骨；骨切开术；引流；儿童

　　［提要］采用改良闭合灌洗引流术治疗儿童胫骨急性化脓性骨髓炎32例，平均随访14个月，效果满意，病程缩短，并发症少。认为改良闭合灌洗引流术比传统闭合灌洗引流术更适用于儿童。

　　［中图分类号］ R681.2　　　［文献标识码］ B

　　［文章编号］1009-2188(2000)01-0062-02

　　急性化脓性骨髓炎好发于3～15岁的儿童，以胫骨干骺端发病率最高，作者自1993年7月至1997年12月采用改良闭合灌洗引流术治疗儿童胫骨急性化脓性骨髓炎32例，取得满意效果，报道如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组32例，男21例，女11例，平均年龄9.5(4～14)岁；发病至就诊时间3～10天，平均6天；病变部位于胫骨上段者29例，胫骨下段者3例；发病后病变累及胫骨全长者10例；全部病例均有局部红热、肿胀、压痛等；伴畏寒和(或)发热全身症状者30例；手术均于就诊当天或第2天施行。

　　1.2　手术方式

　　采用硬膜外麻或全麻。取仰卧体位；以胫骨上段为例，在上段肿胀、压痛最明显处作前内侧纵行直切口，此处无肌肉覆盖，入路方便。剥离少许骨膜，有骨膜下脓肿者清除脓液。沿预定开窗线钻许多孔，用小骨刀将钻孔连接起来；骨窗大小以2～3cm长，1～1.5cm宽为宜。然后取病变部位远端肿胀、压痛或红热处以远3cm作内侧直切口，显露胫骨，在胫骨上钻一骨孔；若骨孔有脓液溢出，则间距1.5cm向胫骨远端钻孔，每次钻孔需更换钻头，至无脓液溢出止，在此向胫骨近端开窗，大小(1～2)cm×1cm为宜；若骨孔无脓液溢出，则间距1.5cm向胫骨近端钻孔至有脓液溢出，在此处开骨窗。小刮匙由骨窗分别探入，彻底清除髓腔内脓液，肉芽组织，坏死骨髓组织等；使上下骨窗经髓腔连接起来。于上骨窗置冲洗管，下骨窗置引流管，冲洗液经骨髓腔由引流管引出(图1)。累及胫骨全长者于内踝上开骨窗(图2)。病变部位于胫骨下段者与上段方法逆向进行(图3)。闭合伤口，包扎，不需石膏等外固定。

图1

图2

图3

　　1.3　术后处理

　　根据骨髓腔脓液或血细菌培养、药物敏感试验结果调整抗生素并联合、有效、足量地使用之。冲洗液采用500ml生理盐水加入庆大霉素8万单位，1～3天，日冲洗量为3 000～5 000ml，3天后改为每日2 000ml。冲洗5～7天后拔冲洗管，24h后再拔引流管。

　　2　结　　果

　　20例患者于术后第1天体温明显下降或正常；术后第3天，所有病例体温均明显下降或正常。查术后第3、14、30天X线片，均无明显虫蚀样骨质破坏。本组随访21例，时间6个月至3年，平均14个月。除1例并发慢性骨髓炎外，余病例患肢功能均正常，无其它并发症，X线片骨质亦无异常改变。

　　3　讨　　论

　　儿童胫骨急性化脓性骨髓炎不同于成年人；其病变往往进展迅速，累及范围广并不仅仅局限于胫骨干骺端。儿童存在骨骺板，于干骺端病变不易穿过骨骺板，骨髓腔内脓液不易外溢，故髓腔内压力迅速增高，脓液得以在髓腔内广泛蔓延，引起大片营养血管栓塞 、骨髓组织坏死，导致病变累及胫骨干大部，甚至整个胫骨干。若采用传统胫骨干骺端开窗闭合冲洗引流，仅起到治疗干骺端局部病变，胫骨上段和(或)中下段病变未得到有效治疗。大量致病菌隐藏在胫骨髓腔坏死组织、肉芽组织、脓液中，其效果往往不佳，术后复发率高。采用改良闭合灌洗引流术，就能彻底、有效地清除胫骨髓腔内脓液、坏死组织、肉芽组织等，使病变髓腔内保持高浓度、有效抗生素液，从而达到迅速、有效治愈病变的目的。成年人因其抵抗力较强，骨骺板已消失；干骺端炎性病变往往较局限或直接破坏关节软骨面进入关节腔，引起化脓性关节炎，因而在髓腔内蔓延范围小，采用传统闭合灌洗引流术就能取得满意疗效。需要注意的是术后仍必需联合、有效、足量使用抗生素；根据脓液细菌培养、药物敏感试验调整使用敏感抗生素。对怀疑有胫骨急性化脓性骨髓炎的患儿应早期行带芯针(骨髓穿刺针)分层穿刺、吸引。如穿刺抽出浆液体或血性液体经涂片检查有脓细胞或细菌，可诊断为急性化脓性骨髓炎早期，即采用大剂量、联合、有效抗生素治疗。如骨膜下或髓腔内抽出脓液，则应行改良闭合灌洗引流术，术后冲洗液流经骨髓腔，如术后早期骨髓腔渗血较多，则比传统灌洗引流术后更易致冲洗、引流管阻塞。因此术后3天冲洗速度应适当加快，且每2h应快速冲洗1～2min。拔出冲洗和引流管时应注意管的完整性；若管断裂残留于髓腔内应手术取出。

　　［作者简介］ 陆健，男，27岁，湖南永州人，学士，湖南省永州市人民医院骨科主治医师。永州　425006

［收稿日期］ 1999-07-19，［修回日期］ 1999-10-10

（编辑：阳阳 ）