脂肪肝防与治

　　脂肪肝一词源自病理学，系指肝脏弥漫性脂肪浸润，根据是否伴有炎症、坏死和纤维化，分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及脂肪性肝硬化。脂肪性肝病则是临床概念，可根据有无过量饮酒史分为酒精性和非酒精性脂肪性肝病，后者主要与肥胖、糖尿病和高脂血症有关。脂肪肝是一种常见的临床现象 而非一种独立的疾病。

　　引起脂肪肝的病因很多，其临床表现轻者无症状 重者病情凶猛主要表现为肝脏受损的表现。脂肪性肝炎系指继发于大泡性肝细胞脂肪变的肝炎，根据病因可将脂肪性肝炎分为酒精性肝炎和非酒精性脂肪性肝炎两大类。两者的肝组织学改变基本相似，均表现为在肝脂肪变性的基础上，出现肝细胞气球样变、小叶内中性粒细胞为主的混合性炎症细胞浸润。部分脂肪性肝炎尚伴有马洛里（Mallory）小体和细胞周围纤维化及中央静脉周围纤维化。在酗酒者中，脂肪肝是很常见的，而酒精性肝炎只在部分严重嗜酒者中发生，在欧美人中酒精性脂肪肝和酒精性肝炎的发病率远较东方人高。酒精性肝炎患者肝脏形态学改变主要有：①病变主体为小叶中央区肝细胞变性坏死，肝细胞明显肿胀、气球样变；②不同程度及性质的肝细胞坏死；③炎症细胞灶性浸润，通常以中性粒细胞为主，汇管区炎症程度往往轻于小叶内炎症；④马洛里小体；⑤ 程度不一的肝细胞脂肪变；⑥细胞周围纤维化形成网格状结构。酗酒者肝纤维化时其肝细胞脂肪性变可不明显，此即酒精性肝纤维化，否则称酒精性脂肪肝合并肝纤维化。酒精性肝纤维化在我国及日本酒精性肝病患者中较多见。酒精性肝炎的炎症、坏死、马洛里小体及纤维化累及小叶中央静脉时，可致硬化性透明坏死，这是酒精性肝炎无肝硬化而有门脉高压的原因之一。非酒精性脂肪性肝炎的组织学改变类似酒精性肝炎，但其中重度肝细胞脂肪变和糖原核的检出率相对较高，并且单纯性非酒精性脂肪肝一般需在脂肪性肝炎的基础上才能发生肝纤维化和肝硬化。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病 早期诊断并及时治疗常可恢复正常。因此，社区指导对脂肪肝的康复有一定的意义。

　　病因学

　　脂肪肝常见病因

　　在脂肪肝，特别是脂肪性肝炎和肝纤维化的发生过程中，机体的免疫状态、营养因素、遗传背景、生活方式、以及年龄和性别等均起相当重要作用，可视为脂肪肝发病的条件因素。大体分为以下几类：

　　1肥胖病　肝内脂肪堆积的程度与体重成正比，约半数肥胖患者可见有轻度脂肪肝。在重度肥胖症的患者中脂肪肝的发病率可高达60%-90%。可见肥胖患者有明显的脂肪肝好发倾向。肥胖人体重得到控制后，其脂肪浸润亦减少或消失。患肝炎后不适当地增加营养而又缺乏运动所致的肥胖是我国最常见的致脂肪肝的原因之一。

　　2酒精　据对长期嗜酒者肝穿刺活检75% -95%有脂肪浸润，研究表明酒精的消耗量与脂肪肝的发生率之间存在量效关系，每天饮酒超过80-160克，则乙醇性脂肪肝的发生率增长5-25倍。其发病机制目前认为是多因素综合的结果。首先体内大量乙醇可以抑制线粒体蛋白的合成，使线粒体氧化脂肪的能力降低，引起肝组织脂肪酸积存，酮体在体内堆积，体内乳酸丙酮酸比值增高，乳酸过多抑制尿酸由肾排出，引起高尿酸血症，使肝糖原异性减少，导致低血糖，有的患者发生猝死。此外，乙醇的代谢产物如乙醛对肝组织本身也有直接毒性作用，引起肝组织脂肪变性。

　　3蛋白质-热量不足　营养不良，缺乏蛋白质：如加西卡病。是引起脂肪肝的重要原因。多见于摄食不足或消化障碍不能合成载脂蛋白，以致甘油三酯积存肝内形成脂肪肝。饥饿时血清游离脂肪酸增加可致脂肪肝形成，其机制可能与葡萄糖获取缺乏，生长激素增加和交感神经兴奋性增加有关。并且肝脂肪变性的程度有赖于饥饿时间的长短，空回肠盘路术及胃分割术后体内脂肪动员增加，也可导致脂肪肝。

　　4糖尿病　糖尿病患者平均50%可发生脂肪肝，特别40～50岁发生糖尿病者，更易出现肝内脂肪沉积。其发病机制目前尚不十分清楚，可能与患者血浆胰岛素水平增高，血浆中未酯化脂肪酸浓度升高有关。

　　5药物 据统计至少有二百多种以上的药物可以引起不同程度的脂肪肝，如四环素、利福平、异烟肼、肾上腺皮质激素、嘌呤霉素、环已胺、吐根硷以及抗生素、中枢神经系统作用药物、睾酮类激素等据统计药物性脂肪肝的发生率在所有药物不良反应病例中居第三位。其机制较复杂。如四环素可结合到肝细胞的RNA上，损害肝细胞的合成功能，使极低密度脂蛋白的前蛋白、极低密度脂蛋白三酰甘油合成减少，线粒体内脂肪酸的氧化作用和肝细胞摄取脂肪酸的作用均发生障碍而发生脂肪肝。

　　6毒物 常见的脂肪肝毒物有四氯化碳、黄磷、异丙醇、环己胺、依米丁、砷、铅、汞等其发病机制较为复杂。如四氯化碳通过抑制肝内蛋白合成，降低肝内脂肪酸氧化率，使肝脏甘油三酯释放障碍，导致脂肪肝形成。而黄磷主要是导致肝内蛋白质载脂蛋白合成障碍，而使类脂质分泌减少，脂肪在肝内堆积致脂肪肝形成。异丙醇可使肝内2-磷酸甘油增加，脂肪细胞分解脂肪增多，未酯化脂肪酸进入肝脏也增多，使肝内三酰甘油合成过多形成脂肪肝。

　　7内分泌代谢因素 皮质醇增多症、甲状腺功能亢进、妊娠、高尿酸血症、高脂蛋白血症等均可引起肝细胞脂肪变性，引起脂肪肝。

　　脂肪肝诊断

　　症状：轻型脂肪肝可以没有任何症状，只有通过B型超声或CT检查等才被发现。脂肪肝形成后，大部分表现食欲不振、恶心、呕吐、体重下降、乏力、腹胀、肝区不适或隐痛，少数病人可出现轻度黄疸。

　　体格检查：可触及肿大的肝脏(一般在右肋下2-3厘米以内)，表面光滑、边缘圆钝、质地软或中等硬度可有轻度压痛，部分病人有叩击痛，重症病人可出现肝硬化表现。

　　实验室检查：肝功能ALT正常或升高，有高脂血症表现，甘油三酯升高，血清γ-GT活性升高，蛋白电泳血浆球蛋白增高。超声与CTB型超声显示肝脏增大实质呈致密的强反射光点深部组织回声衰减CT扫描显示肝密度比其他实质脏器(如脾脏)低下

　　肝活检：肝活检是确认依据。

（编辑：小鱼 ）