应用皮瓣肌皮瓣修复小腿及足部软组织缺损伴骨髓炎

应用皮瓣肌皮瓣修复小腿及足部软组织缺损伴骨髓炎

中华显微外科杂志 1998年第4期第21卷 临床研究

作者：陈克俊　高广伟　张宝贵

单位：300211　天津医院显微外科

　　关键词： 皮瓣；肌皮瓣；移植

　　【摘　要】 目的：对治疗修复小腿及足部软组织缺损、骨外露伴骨髓炎方法的探讨与评价。方法：自1985年以来，应用6种不同部位的皮瓣、肌皮瓣转移或移植，对23例患者进行了手术修复。患者年龄19～58岁，创面未愈合时间5个月～30年，皮瓣肌皮瓣面积6 cm×5 cm～32　cm×12 cm。结果：23例中20例，术后创面Ⅰ期愈合，3例经术后2个月、3个月及半年换药愈合。经术后9个月～10年随访，外形及功能恢复满意。结论：根据不同部位及面积，选择合适的皮瓣或肌皮瓣，可一次性修复久治不愈的软组织缺损、骨外露伴骨髓炎。将小腿内侧皮瓣中的隐神经与腓肠神经吻合，可解决皮瓣转移修复足跟术后的感觉丧失。

　　REPAIRING　THE　SOFT　TISSUE　DEFCT　WITH　OSTEOMYELITIS　IN　LEG　AND

　　FOOT　BY　MUSCULOCUTANEOUS　FLAPS　Chen　Kejun，Gao　Guangwei，Zhang　Baogui.

　　Department　of　Microsurgery，Tianjin　Hospital，Tianjin　300211

　　【ABSTRACT】　Objective：To　appraise　and　explore　the　method　of　the

　　musculocutaneous　flaps　in　treatment　of　the　soft　tissue　defect　with

　　osteomyelitis　in　leg　and　foot.Method：Six　different　kinds　of　skin　or

　　musculocutaneous　flaps　were　transplantated　for　23　cases　of　soft　tissue

　　defect，in　leg　and　foot，of　the　areas　from　6cm×5cm　to　32cm×12cm，

　　with　osteomyelitis　or　bone　exposuring，with　which　the　history　duration　were

　　5　months　to　30　years　variously　from　1986　to　1995.Results：There　were

　　20　of　the　23　cases　healing　by　the　first　intention，and　the　other　3

　　cases　were　healing　at　a　2，3　and　6　months　of　a　duration　by　dress

　　changing.Conclusion：To　choose　the　different　kind　of　the　skin　or

　　musculocutaneous　flaps　for　the　each　particular　case，according　to　the

　　area　and　location　of　the　tissue　defect，may　cure　the　old　soft　tissue

　　defect　with　osteomyelitis　or　bone　exposuring

　　by　a　bout　of　hospitalization.If　may　be　reconstruction　the　heel　sensation

　　to　anastomose　the　saphenous　nerve　in　the　musculocutaneous　flap　on　the

　　medical　side　of　leg　to　the　sural　nerve　in　reparing　the　soft　tissue

　　defect　of　the　foot.

　　【KEY　WORDS】 Skin　flap　Musculocutaneous　flap　Transplantation

　　开放骨折早期处理不当可造成骨外露感染，继发慢性骨髓炎。久之出现局部瘢痕、窦道、死骨和脓腔等，临床处理比较棘手。自1985年以来，采用带血管蒂或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植或转移，修复小腿及足部软组织缺损伴骨髓炎共23例，全部成活。皮瓣最小面积6 cm×5 cm，最大面积32 cm×12 cm。经9个月～10年随访效果满意。

临床资料

　　本组男21例，女2例。年龄14～58岁。外伤后软组织缺损伴感染、骨髓炎时间5个月～30年。23例中，修复小腿15例，足部8例，移植的皮瓣、肌皮瓣术后全部成活，其中20例术后伤口Ⅰ期愈合，3例伤口迟延愈合，分别经2个月、3个月及半年换药后愈合。23例中19例经术后6个月～10年随访，肢体外形及功能均恢复满意。供区来源及修复的部位包括：(1)腓肠肌肌皮瓣带蒂转移修复小腿上段及中段5例。(2)小腿内侧皮瓣顺行或逆行转移7例，其中小腿上段3例，足跟部3例，踝及跟部1例。(3)足背皮瓣岛状转移及游离移植6例，其中修复小腿下段4例，足跟部2例。(4)小腿前外侧岛状皮瓣转移修复小腿中下段1例。(5)吻合血管的腹股沟皮瓣移植2例，其中修复足跟1例，足背1例。(6)吻合血管的背阔肌肌皮瓣，修复小腿大面积软组织缺损伴胫骨缺损，骨外露感染2例。

讨论

　　一、皮瓣、肌皮瓣的应用原则

　　肌皮瓣不仅可以消灭创面，还可利用其充填病灶清除后的骨残腔。所以，可以一次性修复软组织缺损及骨缺损，是较为安全、简便且有效的方法^〔1～3〕。吻合血管的皮瓣、肌皮瓣技术要求高，且创伤过程中大隐静脉常遭受损害及长期炎症波及等因素，血管质量多不理想，影响了移植组织的静脉返流，有一定的失败率。本组1例经背阔肌肌皮瓣移植后，因受区大隐静脉病变，术后两次出现静脉危象，经切除病变的大隐静脉后，取健侧大隐静脉32 cm移植修复，最终获得成功。因此，皮瓣、肌皮瓣移植的应用应遵循以下原则：(1)根据缺损的部位、范围的大小、深度、组织的种类、功能要求及局部血管的条件，并结合患者全身情况等经综合分析后，再确定供区及移植组织的种类；(2)受区附近软组织有条件者，一般以局部皮瓣和肌皮瓣为主，只有在无法运用上述方法时，才考虑应用吻合血管的远位皮瓣或肌皮瓣修复。

　　二、小腿的修复

　　本组23例在其中15例小腿软组织缺损、骨外露伴慢性骨髓炎的修复中，我们应用了腓肠肌肌皮瓣、小腿内侧及外侧皮瓣、足背皮瓣及背阔肌肌皮瓣共5种组织岛状转移或游离移植修复。15例中5例因胫骨大块缺损而同时切取髂骨或腓骨植骨、钢板或多功能支架固定。上述皮瓣的应用应在小腿皮肤瘢痕、瘘管及死骨彻底清除，使骨质上的死腔形状呈桶状或蝶状后，再根据创面的形态、大小及部位的不同进行选用。根据本组病例分析认为：小腿的中段及上段修复，应首选腓肠肌肌皮瓣及小腿内侧皮瓣岛状转移；小腿下段可选用足背顺形岛状皮瓣转移；小腿大面积软组织缺损则选用吻合血管的背阔肌肌皮瓣等修复。在行彻底病灶清除后，皮瓣或肌皮瓣覆盖创面前，有骨缺损者，可同时行大块植骨、钢板或多功能支加固定。

　　三、足部的修复

　　本组23例中，8例为足部软组织缺损、骨外露伴慢性感染，其中足跟6例，足背及踝部各1例。我们分别采用了小腿内侧逆形岛状皮瓣、足背岛状皮瓣转移及吻合血管的腹股沟皮瓣游离移植进行修复。对于足跟部位的修复不应仅考虑消灭创面的问题，尚需要求移植后的皮肤耐压耐磨、富有感觉并能吸收震荡。因此，修复足跟的皮肤要求血运好，并带有感觉神经。多数学者认为，以选用跖内侧皮瓣转移修复为优^〔3，4〕。但当皮肤缺损面积较大时，仍应选用小腿内侧或足背岛状皮瓣修复，亦可选用吻合血管的腹股沟皮瓣等进行修复。对于小腿内侧岛状皮瓣修复足跟时的感觉重建问题，本组有3例、采用尽量向小腿近侧游离隐神经并高位切断。在逆转皮瓣修复足跟部创面的同时，将隐神经的断端与外踝后侧的腓肠神经近端吻合。经术后1.5～2年的随访，转移至足跟部的小腿内侧皮瓣均获较满意的感觉恢复，有一定的应用价值。

　　在应用皮瓣、肌皮瓣修复小腿及足部软组织缺损感染、骨外露伴骨髓炎之前，应有充分的准备。术中以瘢痕窦道及死骨为中心，将其彻底清除，并扩大死腔使其形状呈蝶形，使有菌创面及术野尽量为无菌后，再进行修复。本组报告中1例开放性胫腓骨骨折伴软组织缺损感染、骨髓炎的病例中，在我院治疗前曾在外院两次手术病灶清除，并行腓肠肌肌皮瓣转移修复，均未成功。其原因可能与术前患者局部或全身情况不佳，术中病灶清除不彻底，肌皮瓣暴露范围少而致旋转不足，不能充分填塞骨残腔有关。本组中3例出现术后伤口缝合处小范围迟延愈合，其原因可能为骨病灶清除后，伤口边缘深部存在不规则死腔伴积血或积液，或与病灶清除不彻底、感染有关。因此，有骨残腔如不需植骨时，应尽量用肌瓣填塞，以防止死腔形成，需植骨时可同时植骨并予以适当内固定。术中骨残腔内放置灌注及负压引流管并在术后保持2～3天，以及术前进行创面分泌物的细菌培养，选择敏感有效的抗生素并在术前、中、后应用，是保证手术成功的重要手段。

参考文献

　　1　朱盛修，卢世壁，张伯勋，等.游离肌皮瓣转位或移植应用于创伤性慢性骨髓炎.中华外科杂志，1983，6：369-370.

　　2　Acland　R，Louisville　B，Smith　P，et　al. Microvascular　surgical　technigues

　　used　to　provide　skin　cover　an　ununited　tibial　fracture. J　Bone　Joint

　　Surg（Br），1976，58：417-473.

　　3　贺长清，陈言汤，王福建，等.皮瓣肌皮瓣移植在修复重建外科中的应用.中华显微外科杂志，1995，18：198-199.

　　4　朱盛修，朱家恺，张涤生，等.现代显微外科学.第1版.长沙：湖南科技出版社.1994，721-729.

(收稿：1997-05-14，修回：1998-02-06)

（编辑：阳阳 ）