乙肝合并脂肪肝 先抗病毒还是先保肝

　　张先生5年前招工体检发现乙肝指标中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、e抗体和核心抗体三项阳性（“小三阳”），但肝功能检查正常，当时就诊医生嘱其注意休息，避免过度疲劳，少饮酒，为此他很少饮酒，注意保养，加强营养，近两年体型也渐渐发福了。半年多前复查肝功能发现转氨酶升高，医生建议注射长效干扰素抗慢性乙型肝炎治疗。治疗半年后复查血液乙肝病毒含量（HBV-DNA）较前明显下降，但转氨酶不降反升。后患者慕名前来著名肝病专家范建高教授处求医，范教授考虑他体型偏胖，给他做了血脂、血糖、肝脏B超检查和肝活检组织学检查，诊断为“非酒精性脂肪性肝炎、慢性乙型肝炎病毒感染状态“。经控制饮食、适度增加运动和保肝药物等综合治疗，患者3月内体重下降，复查血脂和转氨酶均恢复正常，B超显示肝脂肪消退。

　　慢性乙肝患者如发现转氨酶增高不要简单认为是肝炎活动而行抗病毒治疗。事实上，更有可能是由于肥胖症、血脂紊乱、脂肪肝以及酒精、药物等因素导致了肝功能的异常，此时单纯抗病毒治疗肯定不会起到保肝降酶的效果。上述这位患者是慢性乙型肝炎病毒感染状态合并脂肪肝，由于脂滴压迫肝细胞膜，膜通透性增加导致胞内转氨酶渗透到血清，出现了血清转氨酶升高，这时保肝祛脂才是当务之急。那么应怎样判断转氨酶升高是脂肪肝引起的还是存在肝炎活动呢？一般来说，如临床怀疑脂肪肝，应常规查血清甘油三脂、胆固醇水平和B超检查，当然单纯靠这些手段可能漏诊一部分脂肪肝患者。因此仍应全面检查，包括CT扫描，综合判断，必要时需行肝活检。如何判断是否存在肝炎活动，最可靠的办法是进行肝活检，当然也可以试行增加活动量检测转氨酶变化。慢性乙肝合并脂肪肝，治疗应根据不同的临床类型有所区别。对于脂肪肝合并慢性乙肝病毒感染，治疗重点为脂肪肝及其基础疾病，多数无需抗病毒治疗；对于乙肝合并脂肪肝，则应兼顾抗病毒治疗和脂肪肝治疗。如果病人处于肝炎活动期，应强调休息，以治疗肝炎为重点，有效抗病毒治疗后肝内脂肪变性可明显消退；如果肝炎是处于稳定期或恢复期，而应让病人逐渐增加活动量控制体重，后再考虑进行正规抗病毒治疗。

　　我们知道单纯性脂肪肝如能及时去除病因和控制原发基础疾病，肝内脂肪沉积会在数月内完全消退。那么对于慢性乙肝合并脂肪肝患者，脂肪肝能逆转吗？答案是肯定的，只要治得早，脂肪肝是可以治愈的，当然如病情已发展到脂肪性肝炎阶段，完全康复则需半年乃至数年时间。总之，乙肝合并脂肪肝患者，治疗手段不仅仅局限于药物。对肥胖性脂肪肝患者而言，饮食治疗、运动治疗、改变生活方式等非药物措施远比单纯用药要有效得多。对于酒精性脂肪肝戒酒。

　　近年来，脂肪肝的发病率呈逐年上升趋势。据体检中心体检资料显示：北京市成人脂肪肝患病率为17.29%，上海为17.80%，广东为15.21%。其中上海的患病率在近十年翻了一倍。由于儿童肥胖症发病率不断上升，肥胖儿童患病率更高，欧美资料显示达22.5%～52.8%。乙肝合并脂肪肝的比例也在不断上升，二者之间存在因果关系吗？一般可分这样三种类型，第一是乙肝患者合并脂肪肝，大多处于肝炎恢复期，过分强调休息和营养，导致突然发胖致脂肪肝发生；第二是先有脂肪肝，后又感染乙肝病毒。第三是先存在慢性乙肝病毒感染，后发生脂肪肝。合并脂肪肝的慢性乙肝会使抗病毒治疗疗效大打折扣，导致抗病毒治疗起效慢、有效率降低。所以，应尽早积极治疗脂肪肝，使相对容易治疗、控制的脂肪肝及早治愈，扫除抗病毒治疗的路障。乙肝合并脂肪肝治疗的核心问题有三个：乙肝抗病毒治疗、清除脂肪肝和预防肝硬化。因此防止乙肝、脂肪肝向肝硬化、肝癌发展是主要治疗目的。

（编辑：小鱼 ）