电烧灼治疗慢性泪囊炎
电烧灼治疗慢性泪囊炎
眼科 1999年第1期第8卷 临床研究
作者：潘志强 叶 青 张文华 武宇影 孙旭光
单位：北京市眼科研究所,100730
关键词：泪囊炎；烧灼术
摘 要 目的：探讨电烧灼法治疗慢性泪囊炎所致鼻泪管阻塞的治疗效果。方法：临床治疗53例57只眼慢性泪囊炎病人，随访完整资料30例33只眼。结果：电烧灼法的近期有效率（两周）为97％，长期有效率（3个月）为75.8％。结论：电烧灼法治疗慢性泪囊炎为一种简便可靠的方法。
分类号 R777.23
Treatment of chronic dacryocystitis by electronic cauterization／Pan Zhiqiang…∥Ophthalmol CHN.-1999，8（1）.-46～47（Beijing Institute of Ophthalmology，Beijing 100730）
To investigate the effects of electronic cauterization on treating nasolacri
mal duct obstruction caused by chronic dacryocystitis，53 cases （57 eyes） of chronic dacryocystitis were treated with electronic cautery.Follow-up materials of 30 cases （33 eyes） were intact.The short-term effective rate of electronic cauterization （withintwo weeks） was 97％，while the long-term effective rate （within three months） was 75.8％．Electronic cautery was a simple and reliable method to treat chronic dacryocystitis.
Subject terms Dacryocystitis；Cautery
慢性泪囊炎是眼科常见病，以女性多见，以往治疗以手术为主。我们以高压电灼成形术治疗该病，取得了一定的经验，总结如下。
1 对象和方法
1.1 病人选择 1996年5月～1997年8月在北京同仁医院眼科就诊的慢性泪囊炎病人，经泪道碘油造影证实为鼻泪管阻塞，泪囊有碘油潴留，全身状况良好。
1.2 治疗方法
1.2.1 麻醉 1％的卡因泪小点表面麻醉，1％的卡因＋肾上腺素棉片下鼻道粘膜表面麻醉15分钟。
1.2.2 电烧灼 采用WZC-Ⅰ泪道治疗仪（山东医疗器械研究所研制），电压设定90～106V，烧灼时间0.75～2.0分。具体操作步骤为：泪点扩张器扩张下泪小点后，用泪道探查至鼻泪管，退出探针，插入仅头部暴露的绝缘烧灼器至鼻泪管部，接通电源，设定电压，进行点烧灼，烧灼器上下左右移动扩大烧灼面积，术后取下棉片确定烧灼程度。
1.2.3 术后处理 用含有庆大霉素2万U和地塞米松2mg的生理盐水10ml冲洗确定术后泪道通畅无阻力，以后隔天冲洗1次，一周后每周冲洗2次，二周后每周冲洗1次，1个月后每月冲洗1次。术后口服抗生素，局部点氟美松庆大霉素滴眼液，4～6次／日，鼻腔点氯麻滴鼻剂，4～6次／日。
2 结果
2.1 在经治疗的53例59只眼中，资料完整30例33只眼，其中女性28例31只眼，男性2例2只眼；18岁以下2例2只眼，18～45岁25例27只眼，45岁以上4例4只眼；其中农民14例15只眼，工人8例9只眼，职员4例5只眼，其它4例4只眼；右眼16例18只眼，左眼14例15只眼；年龄为9～68岁（平均35.09±12.17岁）；病史为1～108个月（平均23.18±20.44个月）；泪囊造影大小（纵径和横径的均数）为1.25～7.50mm（平均4.37±1.75mm）。
2.2 术后2周泪道冲洗通畅为25只眼（75.8％），加压冲洗通畅为7只眼（21.2％），冲洗不通1只眼（3.0％），治愈率为97.0％；术后3个月泪道冲洗通畅共17只眼（51.5％），加压冲洗通畅8只眼（24.2％），冲洗不通为8只眼（24.2％），治愈率为75.8％；另外在12例随访一年以上患者中有7只眼（58.3％）为泪道通畅，5只眼（41.7％）不通。
3 讨论
慢性泪囊炎的治疗以恢复泪道的引流功能为目的。治疗方法有泪囊鼻腔吻合术、泪道探通术、泪道置管术、泪道激光成形插管术和泪道电烧灼成形术等［1］，泪囊鼻腔吻合术难度较大、创伤较大、有术后遗留瘢痕等缺点，泪道探通术和置管术疗效差，激光成形插管术设备购置费用大，不能普遍推广。
我们观察的30例33只眼鼻泪管阻塞病例经电烧灼成形术治疗后近期治愈率为97.0％，远期治愈率为75.8％，与泪囊鼻腔吻合术效果相似［2］；但是王智崇等［3］报道该治疗方法一次手术治愈率为98％，二次手术治愈率为100％，我们分析治疗失败病例可能与以下因素有关：治疗前曾行插管，泪囊鼻腔吻合术后再阻塞者，泪囊造影泪囊小，病史超过36个月，下鼻道骨性狭窄患者，有泪小管或泪总管狭窄者；术后未按要求进行泪道冲洗等。
总之，电烧灼成形术治疗慢性泪囊炎的成功率同泪囊鼻腔吻合术相似，通过高频电灼将鼻泪管的阻塞组织、上皮层及固有层烧灼为焦痂，起到了止血、保护创面、暂时性内管支撑、防止感染等作用。由于其创伤小、不需切开皮肤、无出血、符合人体生理要求，加之简便、省时及费用低、可再次手术提高治愈率等优点，不失为治疗慢性泪囊炎的好方法。
4 参考文献
[1] 杨鸿斌，马佩婉，金树林，等.泪道激光成形插管术的临床应用.中华眼科杂志，1995，31：61～2.
[2] Shun-Shin GA，Thurairajan G.External dacrycystorhinostomy——an end of an era？Br J Ophthalmol，1997，81：716～7.
[3] 王智崇，陈 冬，程普高，等.内高频电灼法治疗慢性泪囊炎.中华眼科杂志，1994，30：230～231.
（1998-01-06收稿，1998-10-05修回）
弱视患儿的康复指导
现代康复 2000年第4期第4卷 经验总结
作者：张秀珍 兰根英
单位：张秀珍（浙江省丽水地区人民医院，浙江 丽水 323000）；兰根英（浙江省丽水市碧湖医院）
弱视是指眼部无明显器质性病变，以功能性因素为主所引起的远视力低于0.9且不能矫正者。我们对弱视儿童的治疗有如下方法：
1正确认识散瞳验光和戴镜对弱视治疗的作用
很多家长对“散瞳”、“戴镜”有顾虑，应使其认识到散瞳不仅没有任何的副反应，在一定程度上对弱视还有治疗作用。(1)若点滴阿托品液散瞳，应叮嘱患儿家长，在每次滴药后立即用于指按压泪囊部位5～10min，如药液溢出至面颊，应立即擦干，避免流入口内。患儿散瞳后会有畏光、流泪、视物模糊，这些均为正常现象，不必惊慌，外出时可戴墨镜减少光线刺激，并适当注意安全。(2)配戴眼镜的主要目的是使投入光线经过屈折能够聚焦成像在视网膜上，从而促进视功能的发育，提高视力，眼镜是否准确合适，是弱视治疗的关键一步。①要有医生在准确验光基础上根据眼位、视力和屈光性质等情况开出的合理的眼镜处方。②必须亲自带患儿到质量保证眼镜行选择合适的眼镜。合适的眼镜戴上后，双眼的角膜应正好于镜框中央，使镜片上的光学中心与瞳孔中心对齐。(3)戴镜前，应先用镜度仪核准，应坚持戴镜，注意每日复查，并定期散瞳验光以调整度数。
2严格遮盖健眼
强迫弱视眼注视，这样会给患儿看书、写字、体育活动及外表形象造成一定影响，尤其是单眼重度弱视患儿，甚至给生活和学习带来不便。所以(1)家长应经常检查和督促患儿佩戴眼罩。(2)幼儿园老师应让同学们正确认识戴眼镜，眼罩的用途，避免同学们的讥笑和讽刺。(3)注意眼部卫生，遮盖时既要挡严，又不要使眼罩紧贴眼部，。眼罩应勤洗勤换，以防止结膜炎，睑缘炎等疾病。
单眼重度弱视患儿行遮盖疗法时，家长和老师应适时给予协助，必要时如穿马路以及上体育课跑步时，可暂时打开健眼遮盖，以防止摔伤等意外。
3因地制宜进行增视治疗
弱视治疗就是在矫正屈光基础上，为患儿创造有利条件，强迫弱视眼注视，促进黄斑中心凹功能的发育，以利于视力的提高，家庭最常用的是精细目力训练，如穿针、穿珠子、描图、绘画等。收稿：1999－12－27
疱疮抗体亚类在天疱疮发病中的作用
中华皮肤科杂志 2000年第4期第33卷 论著
作者：李渝 刁庆春 王鲁 钟白玉 唐书谦 叶庆佾 刘荣卿
单位：李渝（100039北京，解放军第三O七医院皮肤科）；刁庆春 王鲁 钟白玉 唐书谦 叶庆佾 刘荣卿（第三军医大学西南医院皮肤科）
关键词：天疱疮；IGG
【摘要】目的了解天疱疮抗体亚类在天疱疮发病中的作用。方法用亲和层析法提取并纯
化天疱疮抗体亚类，在天疱疮器官培养模型上观察各抗体亚类致棘层松解的作用；并用
免疫印迹法测定各抗体亚类与角质形成细胞膜抗原的结合。结果纯化的抗体亚类在浓度
达到0.5mg/mL时均能在器官培养模型上致表皮产生棘层松解，并能与角质形成细胞膜表
面相对分子质量为100000和15000蛋白结合。结论天疱疮抗体亚类在体外模型上均有一定
的致病性，但在活动期患者体内，滴度较高的抗体亚类对疾病的发生、发展可能起主要
作用。
Study on the Role of Pemphigus IgG Subclasses in the Pathogenesis of Pemphigus
LI Yu，DIAO Qingchun，WANG Lu，etal.
（Department of Dermatology，307 Hospital，Beijing 100039）
【Abstract】 Objective To investigate the role of pemphigus IgG subclasses in the pathogenesis of pemphigus. Methods Pemphigus IgG subclasses from serum of a patient with active pemphigus vulgaris were purified by affinity chromatography. IgG subclasses were determined by indirect immunofluorescence and histopathology in the skin organ culture system. The reaction of IgG subclasses with membrane antigens on keratinocytes was observed by immunoblot analysis. Results The acantholysis was induced when the concentration of IgG subclasses reached to 0.5 mg/mL in pemphigus organ culture system. All four subclasses of IgG were reacted with 100 kD and 15 kD proteins on the surface of keratinocytes.Conclusions All four IgG subclasses are involved in the production of acantholysis in vitro. However，IgG subclasses with high titre may play an important part in the pathogenesis of pemphigus among patients in active stage.
【 Key words】 Pemphigus IgG
天疱疮抗体(PAb)是天疱疮发病的关键因素。目前国内外学者对PAbIgG1～IgG4在天疱疮发 病中的致病性研究仍未达成共识，多数研究表明在寻常型天疱疮(PV)中PAbIgG4是其发病 中的致病性抗体亚类，而IgG2在其发病过程中意义不明[1,2]。本实验在天疱疮器官培养模型上，对PAb各抗体亚类作用于培养的人表皮进行观察，分析抗体亚类与人表皮角质形成细胞膜抗原结合情况，对PAb亚类的致病性进行初步探讨，为天疱疮发病机制的深入 研究奠定基础。
材料和方法
一、材料
1.天疱疮患者血清：天疱疮患者1例，女性，16岁，经临床、病理和直接免疫荧光(DIF)、 间接免疫荧光(IIF)确诊为活动期天疱疮患者。经血浆置换疗法置换出1000mL血浆，－20 ℃冻存。
2.主要试剂：CNBrActivatedSepharose4B(Phar macia公司);鼠抗人IgG亚类McAb(重 庆医科大学)。
二、方法
(一)制备PAbIgG亚类：
1.硫酸铵盐析法和DEAE－32纤维素层析法纯化患者血浆中的PAb。亲和层析法提取PAb IgG亚类：以CNBr－ActivatedSepharose4B为基质，分别用鼠抗人IgG亚类McAb作配基，从PAb中 提取PAbIgG1～IgG4。提取正常人血清IgG作对照。
2.PAbIgG亚类的鉴定：①SDS－PAGE：浓缩胶、分离胶分别为5％和10％凝胶，垂直板电泳 槽电泳，银染色。②免疫琼脂双向扩散试验：用1.5％的琼脂制板，鉴定纯化的PAbIgG亚 类。
(二)建立天疱疮器官模型：参考Schiltz等[3,4]方法，观察PAbIgG亚类诱导表皮棘层松解：取 环切后的正常人包皮，无菌条件下制成4mm×4mm大小的表皮片，在24孔培养板中培养， 每孔加2mL细胞培养液的同时，分别加入浓度为0.5mg/mL的PAbIgG亚类，培养24、48、72 h后取材进行IIF和组织病理学检查。用天疱疮患者血清及正常人血清IgG作对照。
(三)PAbIgG亚类与角质形成细胞膜抗原结合的
免疫印迹测定：
1.提取天疱疮抗原：①根据Hashimoto等[5]方法将正常人包皮的表皮部分置于含0.15mol/L CaCl2、1％NP－40、40mmol/LDTT的样品缓冲液中，高速组织捣碎机捣碎(5000r/min×10s× 2)，100℃煮沸3min后离心，取上清液待用。②SDS－PAGE：浓缩胶为5％，分离胶为10％ ，垂直电泳槽电泳，电泳时浓缩胶中电压为60V，分离胶为150V，电泳后取出凝胶进行 凝胶蛋白银染或电转移。
2.免疫印迹：①转移电泳：采用恒流电转移，NC膜接正极，凝胶接负极，电流90mA，电 泳19h后将参考蛋白NC膜切下作氨基黑染色。②酶染色：一抗分别为PAbIgG1、PAbIgG2、 PAbIgG3、PAbIgG4，二抗为羊抗人辣根过氧化物酶标记抗体(工作浓度1∶1000)。
结果
(一)PAbIgG亚类的提取、鉴定：亲和层析法提取PV患者血中的抗体，经Lowry法测定浓度 后均调整为0.5mg/mL。经SDS－PAGE，与分子量蛋白电泳标准品对照，在相对分子质量为 50000和23000处各得到一条染色带，证实为IgG；免疫琼脂双向扩散试验鉴定：提取的抗 体均与各自的鼠抗人IgG亚类McAb反应，证实为纯化的PAbIgG1～IgG4。
(二)PAbIgG亚类诱导器官培养模型发生棘层松解的观察：
1.PAbIgG亚类作用培养表皮的IIF观察：各PAbIgG亚类均致表皮棘细胞间线状、均一的亮绿 色荧光(图1)，荧光强度PAbIgG1为(±)～(＋);PAbIgG2为(－)～(±);PAbIgG3为(＋)～();PAb IgG4为()～()；天疱疮患者血清(),正常人血清IgG不引起棘层细胞间荧光染色。
2.PAbIgG亚类诱导表皮棘层松解的组织病理学观察：培养48h后基底层上棘细胞间隙增宽 ，裂隙出现及小疱形成；72h形成明显的棘层松解和表皮内水疱(图2)，比较各PAbIgG亚类 所致棘层松解程度无明显差异。正常人IgG作用培养表皮无棘层松解。
(三)PAbIgG亚类与角质形成细胞膜抗原结合的免疫印迹观察：正常人表皮提取液经SDS－ PAGE电泳后银染色，在相对分子质量为14000～60000的低分子量区域蛋白染色带较浓， 高分子量区域在100000和150000各有一条深染蛋白带。转移至NC膜并分别用PAbIgG亚类作 一抗进行酶染色。免疫印迹显示：在100000和15000处各显示一条清晰的酶染色阳性带， 100000处较明显。
图1 天疱疮抗体亚类IgG4作用培养表皮的间接免疫荧光检查
图2 天疱疮抗体亚类IgG4作用培养表皮72h的组织病理改变（HE×200）
讨论
为了观察PAb各亚类是否具有单独致棘层松解的作用，在培养的正常人表皮中分别加入 纯化PAbIgG1～IgG4亚类(均为0.5mg/mL),培养72h后组织病理见典型棘层松解形成。IIF检查 PAb各亚类均可致表皮棘细胞间荧光染色阳性，以IgG4亚类所致荧光最强，其次为IgG3、 IgG1及IgG2，说明在同样浓度下，该PV患者血中的IgG4亚类与PAb表位有较强的亲和力，而 IgG1、IgG2、IgG3达到一定浓度后能被IIF测出。本实验中PAb各亚类在相同浓度时，致培养 表皮棘层松解的程度相似，而IIF染色不同，考虑为PAbIgG亚类浓度为0.5mg/mL时，已足以 致器官培养模型中的表皮发生棘层松解，而PAb各亚类的抗体滴度不同，导致免疫荧光 强度不同。以上试验说明，在体外，从个别活动期天疱疮患者血中提取的PAb各亚类在 到达一定浓度时均可被IIF测出，并致培养表皮发生棘层松解，同时也解释了少数天疱疮 患者在IgG4不能被检测出时，临床及组织学、IIF检查仍表现出典型的天疱疮病征的现象 。
免疫印迹结果显示PAbIgG1～IgG4均识别角质形成细胞膜上100000和约15000的蛋白带，并与之结合，进一步证实了PAb各亚类均能与角质 形成细胞膜抗原成分反应结合，且识别同样分子量的抗原，但天疱疮各抗体亚类识别表 皮角质形成细胞膜100000和约15000抗原，是否为各亚类在体外器官培养模型上致表皮棘 层松解的关键因素，有待进一步证实。
参考文献
［1］Bhol K，Mohimen A,Razzaque AA. Correlation of subclasses of IgG with disease activity in pemphigus vulgaris.Dermatology，1994,189(Suppl 1):85－ 89.
［2］Emery DJ，Diaz LA，Fairley JA，et al. Pemphigus foliaceus and pemphigus vulgaris autoantibodies react with the extracellular domain of desmoglein－ 1. J Invest Dermatol,1995,104:323－ 328.
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［4］聂祝湘，刘荣卿，叶庆佾，等.正常表皮表达尿激酶抗原的观察.中华皮肤科杂志,1996,79:277－ 278.
［5］Hashimoto T,Ogawa MM,Konohana A，et al.Detection of pemphigus vulgaris and pemphigus folliaceus antigens by immunoblot analysis using different antigen sources.J Invest Dermatol， 1990,94:327－ 331.
(收稿日期：1999－09－13)
类天疱疮和天疱疮患者肿瘤坏死因子α及可溶性肿瘤坏死因子Ⅰ型受体的测定
中华皮肤科杂志 1999年第6期第32卷 论著
作者：陈向东 翁孟武 陈洪 苏玮 侯爱琴
单位：陈向东 200011上海第二医科大学附属第九医院皮肤科；翁孟武（指导者） 苏玮 侯爱琴 上海医科大学附属华山医院皮肤科；陈洪 上海第二医科大学微生物教研室
关键词：类天疱疮；大疱性天疱疮肿瘤坏死因子受体；肿瘤坏死因子
【摘要】目的 探讨肿瘤坏死因子α(TNFα)及其可溶性Ⅰ型受体(sTNF-RⅠ)在类天疱疮（BP）、天疱疮（PV）患者疱液和血清中的变化及其临床意义。方法 应用ELISA方法对比研究31例BP、9例PV患者血液和疱液中TNFα和sTNF-RⅠ的含量。并以15例正常人吸疱液和30例正常人血清作对照。结果BP、PV患者活动期疱液和血液中sTNF-RⅠ水平均高于对照，且疱液中浓度更高；BP缓解初期血中sTNF-RⅠ水平高于活动期；BP患者血液和疱液中均未测到或有极少量TNFα，PV患者血液中仅测到低浓度的TNFα，而疱液中TNFα浓度明显高于对照。结论 细胞因子sTNF-RⅠ和TNFα可能参与了BP和PV的发病，sTNF-RⅠ在BP中可能对机体起保护作用，有望成为病情好转和治疗有效的新的观察指标。
Levels of Tumour Necrosis Factor α and Its Soluble Receptor Type Ⅰ in Sera and Blister Fluids of Patients with Autoimmune Bullous Dermatoses
CHEN Xiangdong,WENG Mengwu,CHEN Hong,et al.
Department of Dermatology,Huashan Hospital
of Shanghai Medical University,Shanghai 200040
【 Abstract】 Objective To determine the relationship between tumour necrosis factor α (TNFα ) and its soluble receptor type Ⅰ (sTNF-RⅠ) and their significance in autoimmune bullous dermatoses.Methods The levels of TNFα and sTNF-RⅠ in both sera and blister fluids of 31 cases with bullous pemphigoid(BP) and 9 cases with pemphigus vulgaris(PV)were investigated by ELISA.Fifteen suction blister fluids and 30 sera from normal individuals were taken as the control.Results At active stage， the levels of sTNF-RⅠ were higher in both the sera and blister fluids from patients with BP and PV than those from the controls,and were much higher in blister fluids than in sera.The serum level of sTNF-RⅠ was even higher at early remission stage than at active stage of BP.There were traces or undetectable amount of TNFα in both sera and blister fluids of BP cases. TNFα level was much low in sera of PV cases, but higher in PV patients′ blister fluids than in control group′s.Conclusion sTNF-RⅠ and TNFα might be related to the pathogenesis of the two diseases, and the former might exert a protective effect on the inflammatory reaction and might serve as a new indicator for evaluation of the severity of BP and the effectiveness of therapy. The effects of sTNF-RⅠ and TNFα in BP and PV might be different. TNFα might be much important for blister formation in PV.
【 Key words】 Pemphigoid,bullous Pemphigus Tumor necrosis factor Receptors,tumor necrosis factor
肿瘤坏死因子α（TNFα）是一种多功能的细胞因子，它不仅对肿瘤有直接的细胞毒作用，还具有多种免疫调节活性。与之相对应的可溶性肿瘤坏死因子Ⅰ型受体（sTNF-RⅠ）在调节TNFα的生物学活性中起了很大的作用。我们对40例自身免疫性大疱病患者的血液和疱液中TNFα及sTNF-RⅠ进行测定。
材料和方法
（一）病例：40例患者均选自本院门诊或住院病例，其中类天疱疮（BP）31例、天疱疮（PV）9例。男23例，女17例，平均年龄（56±20）岁（25～98岁）。所有病例经临床、病理、DIF、IIF及1mol/LNaCl盐裂后免疫荧光证实，并排除其它感染情况。
（二）血清和疱液：所有患者同时抽取未经治疗（1个月内未用过皮质类固醇或免疫抑制剂）的活动期(指患者不断出现水疱或红斑)血液及24h内新发之水疱疱液。11例BP患者在病情控制后即抽取缓解期(指治疗后无新发水疱，无明显炎症约1周)血液。离心后分别取血清及上清液，分装，－30℃保存。另外，30例正常人血清及15例正常人的吸疱液作为对照。
(三)ELISA方法测定血清、疱液中TNFα、sTNF-RⅠ：①从试剂盒（美国Gibco公司生产）中取出所需已包被相应单抗的板条。②加入标准品稀释液100μL至空白孔和零孔，将待测血清或疱液和已稀释的不同浓度的标准品各100μL加入相应孔中，用封板胶封住反应孔，37℃孵育90min，用清洗液洗板。③除零孔外，每孔加稀释好的1∶600生物素标记二抗100μL，封住板孔，37℃孵育60min后洗板。④除零孔外，每孔加稀释好的酶联物100μL，封住板孔，37℃孵育30min后洗板。⑤每孔加底物A、B各50μL，避光，37℃孵育15min。⑥每孔加终止液50μL，混匀。⑦即刻在450nm波长的酶标仪下读数。⑧制作标准曲线并根据标准曲线查找各标本相应浓度。
(四)统计学方法：检测数据用SPSS统计软件进行统计学处理。变量用秩和检验或t检验。
结果
（一）31例BP、9例PV患者活动期血清、疱液中TNFα、sTNF-RⅠ的检测结果见表1。BP、PV患者活动期疱液和血液中sTNFRI水平均高于对照，且疱液中浓度更高。BP患者活动期血液和疱液中TNFα的含量明显低于对照。PV患者血液中仅测到极低浓度的TNFα，而疱液中TNFα浓度明显高于对照。
（二）11例BP患者活动期和缓解初期血清中TNFα、sTNF-RⅠ的比较见表2。BP缓解初期血清中sTNFRⅠ水平较活动期高。TNFα水平则明显低于对照。另外，我们还对2例疗效不佳一直未愈的BP患者发病初期、病程4周和8周时血中sTNF-RⅠ水平进行动态观察，检测结果分别为2150、1800、1600pg/mL和1275、1175、1050pg/mL，均显示sTNF-RⅠ在4周和8周时反较发病初期逐渐降低。
表1 类天疱疮与天疱疮患者活动期血清和疱液肿瘤坏死
因子α及可溶性肿瘤坏死因子Ⅰ型受体的测定结果(pg/mL)
| 组别 | 例数 | 肿瘤坏死因子α | 可溶性肿瘤坏死因子Ⅰ型受体 | ||||
| ±s | t值* | P值 | ±s | t值* | P值 | ||
| 血清 | |||||||
| 类天疱疮 | 31 | 3.9±5.3 | 579.5 | ＜0.01 | 1568±785 | 4.83 | ＜0.01 |
| 天疱疮 | 9 | 2.6±7.7 | 71 | ＜0.01 | 1907±1139 | 4.55 | ＜0.01 |
| 正常人对照 | 30 | 11.6±4.2 | － | － | 758±238 | － | － |
| 疱液 | |||||||
| 类天疱疮 | 31 | 8.6±12.3 | 519 | ＜0.01 | 3432±1470 | 6.07 | ＜0.01 |
| 天疱疮 | 9 | 60.1±55.3 | 156 | ＜0.01 | 4608±1416 | 9.14 | ＜0.01 |
| 正常人对照 | 15 | 34.7±26.6 | － | － | 1054±436 | － | － |
注：*与正常人对照比较
表2 11例类天疱疮患者活动期和缓解期血清肿瘤坏死因
子α及可溶性肿瘤坏死因子Ⅰ型受体的测定结果(pg/mL)
| 项目 | 例数 | 肿瘤坏死因子α | 可溶性肿瘤坏死因子Ⅰ型受体 | ||||
| ±s | t值 | P值 | ±s | t值 | P值 | ||
| 活动期 | 11 | 3.2±5.5 |
119＞0.05 |
1106±306 |
3.38＜0.01 |
||
| 缓解期 | 11 | 1.1±2.2 | 1671±567 | ||||
讨论 本研究对31例BP患者测定细胞因子结果表明:①BP疱液与血中sTNF-RⅠ明显高于对照，且疱液中sTNF-RⅠ又明显高于相应血清，说明皮损处能大量产生或浓缩sTNF-RⅠ。国外报道BP皮损处有大量可表达TNF-RI的浸润细胞如巨噬细胞[1]，推测这些浸润细胞可能是sTNF-RⅠ的来源。因此，sTNF-RⅠ与BP发病有关。②患者缓解初期血中sTNF-RⅠ水平比活动期高(P＜0.01)，提示其升高可能与病情好转有关，是否可将此作为观察病情的指标，是否其在高浓度时能拮抗TNFα的毒性而成为机体的一种保护机制，有待探讨。另外，我们对2例未能缓解的BP患者随访测定sTNF-RⅠ的水平未见其升高，反而降低，进一步说明sTNF-RⅠ的水平与病情活动性相关。③BP患者血液及疱液中TNFα含量均低于对照组，推测可能是由于高浓度sTNF-RⅠ结合了TNFα所致。与尹国华[]报道相似，但与Zentener的结果不完全相同[3]。后者在疱液中测到大量与sTNF-RⅠ结合而失活的TNFα。我们的实验结果发现，疱液中TNFα浓度明显高于血液（P＜0.05），提示TNFα主要在皮损局部产生。
9例PV患者的活动期血清和疱液中TNFα及sTNF-RⅠ的测定结果表明:①PV疱液和血液中sTNF-RⅠ明显高于对照，且疱液又明显高于血清，说明sTNF-RⅠ可能与PV发病机制有关，而且皮损处可能有大量sTNF-RⅠ产生。②血清中TNFα含量低于对照，而疱液中却明显高于对照（P＜0.01），提示TNFα在皮损处大量产生，血清中TNFα的低含量可能与高浓度的sTNF-RⅠ的结合消耗有关。③PV疱液中TNFα含量高于对照，而BP疱液中却低于对照，提示在PV发病中有更多TNFα产生，在PV水疱形成中起更重要的作用。也许正因为PV水疱中含较高浓度TNFα这一炎症介质使得PV水疱炎症程度往往较重，说明TNFα在PV和BP的发病机制中所起的作用有所不同。
参考文献
1 Ambach A， Zilliken D， Klingert B， et al.Characterization of the mononuclear infiltrate in bullous pemphigoid.Hautarzt, 1991， 43:81－85.
2 尹国华，张开明，周敏.皮肤病疱液TNF含量测定及其意义.中国实验临床免疫学杂志,1995，7:31－32.
3 Zentner A， Rredl J， Grelle I， et al. Elevated levels of soluble tumour necrosis factor receptor I in blister fluids of bullous pemphigoid and suction blister. Arch Dermatol Res, 1994， 286:355－ 357.
(收稿：1998－10－06修回：1999－09－01)
天疱疮患者血清白介素－6、肿瘤坏死因子－α的检测分析
中华皮肤科杂志 1999年第4期第32卷 论著
作者：周淑华 林麟 培英 王海燕 胡涛 高美华 王峰来 桑红桂
单位：210042南京，中国医学科学院 中国协和医科大学皮肤病研究所(周淑华 林麟 靳培英 王峰来 桑红桂)；山东滨州医学院免疫学研究室(王海燕 胡涛 高美华)
关键词：天疱疮白细胞介素－6肿瘤坏死因子
【摘要】目的 探讨白介素－6(IL-6)、肿瘤坏死因子－α(TNF-α)在天疱疮发病机理中的作用以及患者血清中这2种细胞因子水平与天疱疮病情的关系。方法 用双抗体夹心ELISA法检测了26例寻常型天疱疮(PV)，14例红斑型天疱疮(PE)患者治疗前、8例经有效治疗皮损全部消退的PV患者及23例正常人血清中IL-6、TNF-α水平，并测定了4例PV患者治疗前疱液中IL-6、TNF-α水平。结果 天疱疮患者治疗前血清中IL-6、TNF-α水平显著高于健康对照组(P＜0.01)；2种细胞因子水平均与皮损面积呈正相关(P＜0.01)；随皮损消退其水平降低(P＜0.05)。4例PV患者疱液中IL-6、TNF-α水平均高于相应血清中水平。结论 天疱疮患者血清中IL-6、TNF-α水平与天疱疮病情活动性相关.IL-6、TNF-α可能参与了开疱疮的发病。
Interleukin-6 and Tumor Necrosis Factor-α in Sera
of Patients with Pemphigus
ZHOU Shuhua, LIN Lin, JIN Peiying,et al.
Institute of Dermatology, Chinese Academy of Medical Sciences,
Peking Union Medical College, Nanjing 210042
【Abstract】Objective To elucidate the role of interleukin-6 (IL-6) and tumor necrosis factor-α(TNF-α) in the pathogenesis of pemphigus, and to find out the relationship between the two cytokines and the activity of the disease.Methods The serum levels of IL-6, TNF-α were determined by double antibody sandwich enzyme-iked immuno sorbant assay (ELISA) in 26 patients with pemphigus vulgaris (PV) and 14 patients with pemphigus erythematosus (PE) prior to treatment, in 8 PV patients after complete clearing of the skin lesions and in 23 normal controls. The levels of IL-6 and TNF-α were also tested in the blister fluid obtained from 4 PV patients at the same time when the serum samples were taken.Results The results showed that the serum levels of IL-6 and TNF-α were significantly higher in patients with pemphigus than that in normal controls (P＜0.01). A significant correlation was found between the serum levels of IL-6 and the total area of lesions for each patient (P＜0.01). Theserum levels of the two cytokines declined as the skin lesion had completely disappeared (P＜0.05). The levels of both IL-6 and TNF-α in the blister fluid of 4 PV patients were higher than that in the serum samples obtained at the same time.Conclusion The results indicate that there is a relationship between the serum levels of IL-6 and TNF-α and the activity of pemphigus. Theresults also suggest that IL-6 and TNF-α play an important role in the pathogenesis of pemphigus.
【Key words】 Pemphigus Interleukin-6 Tumor necrosis factor
天疱疮为一少见的自身免疫性大疱性皮肤病。抗表皮细胞间物质的自身抗体与表皮角质形成细胞桥粒芯蛋白结合，导致表皮棘层松解。抗体的致病性已被证实[1]。在天疱疮发病机理方面，过去对抗原抗体反应研究较详细，而细胞免疫在发病机理中的作用不清楚。近年来研究发现细胞免疫可能参与了天疱疮的发病[2，3]。研究天疱疮患者血清中细胞因子，可更全面地认识天疱疮发病中免疫学机理。本研究用夹心ELISA法测定了26例寻常型天疱疮(PV)，14例红斑型天疱疮(PE)患者治疗前血清中白介素－6(IL-6)与肿瘤坏死因子－α(TNF-α)水平，并对8例经有效治疗皮损消退PV患者的血清IL-6、TNF-α水平及4例PV患者疱液中IL--6、TNF-α水平进行了检测，以探讨它们在天疱疮发病机理中的作用，以及患者血清中IL-6、TNF-α水平与病情的关系。
材料与方法
(一)研究对象：病例为1995年1月至1998年5月本所医院门诊或住院的部分天疱疮患者，临床资料完整，共40例，其中男25例，女15例，年龄17～83岁。PV组26例，符合PV典型的临床表现与组织病理学特点；PE组14例，符合PE典型的临床表现与组织病理学特点。所有患者均经直接免疫荧光证实诊断。33例患者经间接免疫荧光检测了循环天疱疮抗体滴度。治疗前仔细体检，依据天疱疮类型、皮损面积占体表面积百分率、有无粘膜损害等给予不同剂量的皮质类固醇治疗。于治疗前及皮损消退时采血，用于检测IL-6、TNF-α水平。治疗前4例PV患者，于采血同时抽取完整水疱疱液进行检测。正常对照组为健康体检者，共23例。其中男15例，女8例，年龄19～71岁。
(二)研究方法：
标本采集：晨空腹常规静脉采血，分离血清，－20℃保存待测。疱液采集：常规消毒皮损，无菌注射器抽取疱液，2000r/min离心10min，收集上清液，－20℃保存待测。
实验方法：IL-6、TNF-α酶标试剂盒购自第四军医大学免疫学研究室。采用酶标双抗体夹心ELISA法检测血清及疱液中IL-6、TNF-α水平。用美国产Multiskan全自动酶标仪，输入标准浓度后，测吸光度，绘制标准曲线，自动计算出待测样品含量。
统计学方法：因不能确定所测结果的分布类型，数据以中位数、范围表示。结果采用非参数秩和检验与Spearman等级相关分析。
结果
(一)天疱疮患者血清IL-6、TNF-α水平显著高于对照组。经秩和检验，U值分别为4.54与3.02，P＜0.01, 见表1。PV组与PE组治疗前血清IL-6水平、TNF-α水平差异无显著性（P＞0.05)，见表1。
表1 天疱疮患者与正常对照组血清IL-6及TNF-α水平
| 组别 | 例数 | IL-6(ng/mL) | TNF-α(ng/mL) | ||||
| 中位数 | 范围 | U值 | 中位数 | 范围 | U值 | ||
| 对照组 | 23 | 0.124 | 0.02~0.468 | 4.54* | 0.197 | 0.002~0.704 | 3.02* |
| 开疱疮组 | 40 | 0.508 | 0.091~2.540 | 0.387 | 0.056~1.390 | 0.43 | |
| 寻常型 | 26 | 0.541. | 0.091~2.436 | 0.44 | 0.451 | 0.074~1.390 | |
| 经斑型 | 14 | 0.420 | 0.098~2.540 | 0.345 | 0.056~0.938 | ||
注：采用秩和检验，*P＜0.01
(二)Spearman等级相关分析：非参数等级相关分析结果，两型天疱疮中，皮损面积与血清IL-6、TNF-α水平均呈正相关(PV组rs分别为0.468、0.501，P＜0.01;PE组rs分别为0.671、0.657,P＜0.01).患者血清中IL-6与TNF-α水平呈正相关（rs=0.597,P＜0.01)。患者血清IL-6、TNF-α水平与天疱疮抗体滴度间无相关性（rs分别为0.320、0.342,P＞0.05).
(三)8例PV患者治疗前与皮损全部消退时血清IL-6水平分别为1.294ng/mL(0.508～2.463ng/mL)与0.443ng/mL(0.091～1.460ng/mL)，经配对资料非参数Wilcoxon法分析，U=2.52,P＜0.05;TNF-α治疗前后分别为0.662ng/mL(0.402~1.390ng/mL)与0.292mg/mL(0.249~0.776ng/mL),U=2.52,P＜0.05.
（四）4例PV患者完整水疱疱液中IL-6、TNF-α水平均高于相应血清中含量。
讨论
本研究结果显示，天疱疮患者血清IL-6、TNF-α水平较健康对照组显著增高。在两型天疱疮中，血清IL-6、TNF-α水平与皮损面积均呈正相关，在有效的系统皮质类固醇治疗后，皮损全部消退时其水平显著降低。血清中IL-6与TNF-α水平呈正相关。表明患者血清中IL-6、TNF-α水平与天疱疮病情活动性相关。
天疱疮患者表皮细胞间IgG抗体的沉积，不仅限于发病处皮肤，外观正常皮肤处也有IgG沉积，故推测除抗体之外，其它机制可能参与了水疱的形成[2]。过去的研究中发现天疱疮皮损处有较多单一核细胞浸润，其作用不明[2]。Zillikens等[2]用免疫组化研究发现，天疱疮皮损处真皮及表皮T淋巴细胞、单核－巨噬细胞均显著多于皮损周围皮肤，同时活化T淋巴细胞增多。真皮处以T细胞浸润为主，表皮处以单核－巨噬细胞为主。在PV，表皮浸润细胞集中于基底层上方；在PE，浸润细胞散布于整个表皮。表明天疱疮皮损处有大量单核－巨噬细胞与T淋巴细胞浸润。而单核－巨噬细胞及T细胞是TNF-α的主要来源，也是IL-6的重要来源。结合本文研究结果，患者血清中IL-6、TNF-α水平与皮损面积呈正相关，随皮损消退而下降；PV患者疱液中IL6、TNF-α水平高于相应血清中水平。推测血清中IL-6、TNF-α可能来源于皮损局部的单核－巨噬细胞、T细胞等浸润细胞。因单核－巨噬细胞与T细胞及其分泌的细胞因子是细胞免疫主要的参与者，以上研究结果支持细胞免疫在天疱疮发病机理中发挥重要作用。最近Lin等研究表明，重组桥粒芯蛋白Dsg1与Dsg3(分别为PE、PV的抗原)可在体外刺激具有循环天疱疮抗体的PV患者的T淋巴细胞发生增殖反应[3，4]。证实T细胞免疫在天疱疮发病中的作用。
本研究结果中，PV与PE患者血清中两种细胞因子水平差异无显著性，结合Zillikens的研究结果，推测可能因PV与PE皮损局部浸润细胞的种类、数量、功能相似，只是分布不同。当皮损局部产生的细胞因子释放入血流时，其水平差异无显著性。
因天疱疮患者水疱易破，疱液采集困难，故本文检测的疱液例数较少。由于方法所限，无法确定IL-6、TNF-α的来源。
参考文献
1 Amagai M, Koch PJ, Nishikawa T, et al. Pemphigus vulgaris antigen (Desmoglein-3) is localized in the lower epidermis, the site of blister formation in patients. J Invest Dermatol, 1996,106:351－ 355.
2 Zillikens D, Ambach A, Zentner A, et al. Evidence for cell mediated immune mechanisms in the pathology of pemphigus. Br J Dermatol, 1993,128:636－ 643.
3 Lin MS, Swartz SJ, Lopez A, et al. T lymphocytes from a subset of patients with pemphigus vulgaris respond to both Desmoglein-3 and Desmoglein-1. J Invest Dermatol, 1997,109:734－ 737.
4 Lin MS, Swartz SJ, Lopez A, et al. Development and characterization of desmoglein-3 specific T cells from patients with pemphigus vulgaris. J Clin Invest, 1997b,99:31－ 40.
收稿：1998－10－26修回：1999－01－08
正常人的温度觉、振动觉定量检查
中华神经科杂志 1999年第4期第32卷 论著摘要
作者：毛思中 董为伟
单位：毛思中 400010 重庆医科大学附属第二医院神经内科；董为伟 附属第一医院神经内科
Fas和Fas配体(FasL)结合可导致表达Fas的细胞凋亡，是细胞凋亡的一个主要途径[1]。已经证明Fas表达于正常角质形成细胞和成纤维细胞中，但是到目前为止还没有FasLmRNA表达在正常角质形成细胞中的直接证据。我们采用高敏感的RNA酶保护法，半定量地检测了正常新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞的Fas和FasLmRNA，并用流式细胞仪检测了细胞表面表达Fas和FasL蛋白的阳性细胞数，以阐明Fas及FasL在角质形成细胞和成纤维细胞凋亡中的作用，为研究正常皮肤生长、凋亡及某些皮肤病的发病机理提供理论依据。
一、材料与方法
1.新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞的培养[2]：分别将表皮细胞和成纤维细胞于低钙无血清培养基(KGM，Clonetics公司)和含10％胎牛血清的DMEM培养基(Gibco公司)中培养。
2.RNA的提取：采用RNAZoleB(美国TEL-TEST公司)溶液提取总RNA，并保持其A值(曾称OD值)均在1.86以上。
3.RNA酶保护法[3]：①沉淀RNA：用5mol/LNaCl和冷乙醇沉淀10μg角质形成细胞或成纤维细胞的RNA；②反向转录片段的合成：DNA探针为从Ambion公司购买的小鼠的Fas、FasL和亲环蛋白(cyclophilin)DNA(亲环蛋白为半定量的内参照)，由T3RNA聚合酶(Ambion公司)、32P-UTP(10μCi/mol)(ArmershamLifeScience公司)、脱氧核糖核苷酸(dNTPs)在反应液中于37℃条件下反应1h合成；③与样本RNA杂交：反向转录片段，在42℃条件下，与样本RNA杂交过夜。(FasL的放射强度为80000c/min，Fas和亲环蛋白的放射强度均为30000c/min)；④保护性片段的获得：杂交物用核酸酶A和核酸酶T1在30℃条件下消化1h，用酚和氯仿提纯保护性片段；⑤电泳：保护性片段在6％聚丙烯酰胺凝胶上电泳分离，干燥凝胶后用放射自显影分析仪进行半定量分析。
4.RT-PCR法：扩增引物序列为FasL:5′-CGTGAGTTCACCAACCAAAGC-3′，5′-GAGTTCCTCATATAGACCTTG-3′(反向)[1]；Fas:5′-ATCCGAGCTCTGAGGAGGCGGGTTCATGAAAC-3′，5′-GGAGGTTCTAGATTCAGGGTCATCCTG-3′(反向)[4]。
5.流式细胞仪检测角质形成细胞和成纤维细胞表面Fas和FasL蛋白的表达[2]：所用抗体分别为生物素标记的抗FasL和抗豚鼠IgG抗体(阴性对照抗体)；PE标记的抗Fas和抗豚鼠IgG抗体(阴性对照抗体)；同一实验用上述方法重复3次。
二、结果
1.正常新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞Fas和FasLmRNA的表达：应用敏感的RNA酶保护法，分别检测了正常新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞的mRNA，结果发现：正常新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞表达大量的FasmRNA(图1)和少量的FasLmRNA(图2)。
1：Marker2：角质形成细胞3：反转录片段(阴性对照)
4：阳性对照5：成纤维细胞6：探针(Fas＋FasL)
1 正常新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞FasmRNA的表达
1：Marker2：角质形成细胞3：反转录片段(阴性对照)
4：阳性对照5：成纤维细胞6：探针(Fas＋FasL)
2 正常新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞FasLmRNA的表达
2.RT-PCR结果：RT-PCR结果显示新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞分别表达大量的FasmRNA，但未检测到明显的FasLmRNA。
3.正常新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞Fas和FasL蛋白的表达：流式细胞仪检测显示正常新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞表面Fas蛋白表达的阳性细胞数分别为27.75％和25.04％；但在正常新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞表面未检测到FasL蛋白表达的阳性细胞。
三、讨论
我们用较新的敏感性较高的RNA酶保护法及RT-PCR法，分别检测了正常新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞的mRNA。结果发现正常新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞均表达大量的FasmRNA，并直接证明了角质形成细胞和成纤维细胞表达少量的FasLmRNA。但是RT-PCR结果未检测到FasLmRNA，可能是由于引物片段选择的不同或FasL mRNA表达量较少的缘故。用流式细胞仪检测，发现正常角质形成细胞Fas蛋白表达的阳性细胞数为27.75％，正常成纤维细胞Fas蛋白表达的阳性细胞数为25.04％。以上结果提示Fas和FasL在正常新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞的凋亡中起一定的作用。Leverkus等[2]用Northern法直接检测到了人的角质形成细胞持续表达FasmRNA，而未检测到FasL的mRNA，但用RT-PCR加Southern法检测到了人角质形成细胞持续表达少量FasLmRNA，并证明它们可以引起正常角质形成细胞的凋亡。Hueber等[5]用流式细胞仪证明了原代胎鼠的成纤维细胞和Swiss3T3细胞表达大量的FasmRNA，并可引起细胞凋亡，用RTPCR证明了Swiss3T3细胞和原代胎鼠成纤维细胞表达少量的FasLmRNA。Leverkus等用免疫印迹法还直接检测到了人的角质形成细胞持续表达FasL蛋白，但我们用流式细胞仪并未检测到正常新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞表达FasL蛋白，这可能是由于：①使用的方法不同；②FasL蛋白在细胞表面的表达量极低；③FasL蛋白如细胞因子一样，可以分泌到细胞外，故在没有抑制金属蛋白酶(metalloprotease)活性的条件下(此酶可促进FasL蛋白从细胞表面释放到细胞外)[6]，少量表达的FasL蛋白不易被检测。我们推测FasL蛋白不仅在正常新生小鼠角质形成细胞和成纤维细胞的凋亡中发挥作用，而且在维持其正常生理功能、排除炎症损伤细胞、紫外线损伤细胞及灭活过量浸润的T细胞中，亦具有重要作用。
参考文献
1 Brossart P, Bevan MJ. Selective activation of Fas/Fas ligand-mediated cytotoxicity by a self peptide. J Exp Med, 1996,183:2449－ 2458.
2 Leverkus M, Yaar M, Gilchrest BA. Fas/Fas ligand interaction contributes to UV -induced apopotosis in human keratinocytes. Exp Cell Res, 1997,232:255－ 262.
3 Werners M, Peters KG, Longaker MT, et al. Large induction of keratinocyte growth factor expression in the dermis during wound healing. Pro Natl Acad Sci USA, 1992,89:6896－ 6900.
4 Zhang L, Miller RG, Zhang J. Characterization of apoptosis-resistant antigen specific T cells in vivo. J Exp Med, 1996,183:2065－ 2073.
5 Hueber A-O, Zornig M, Lyon D, et al. Requirement for the CD95 receptor-ligand pathway in c-Myc-induced apoptosis. Science, 1997,278(5341):1305－ 1308.
6 Mariani SM, Matiba B, B umler C, et al. Regulation of cell surface APO/1 Fas(CD95) ligand expression by metalloprotease. Eur J Immunol, 1997,25:2303－ 2307.
收稿：1998－07－28修回：1998－10－30
手臂稳定度的仪器检测
现代康复 2000年第5期第4卷 康复医学中人体信息检测技术研究进展
作者：朱林剑 高忠华 胡天培
单位：朱林剑（大连理工大学康复工程研究所，辽宁大连116023）；高忠华 胡天培（上海交通大学）
关键词：手臂稳定度；手臂稳定度仪
摘要 手是人体的一个重要器官。手的动作十分灵巧并具有复杂的功能。现代科学证明，手和臂的动作稳定程度，不仅反映人的肌力、关节活动度、视觉、触觉、立体觉、位置觉和大脑的活动协调能力，尤为重要的是能传递人体重要医学信息。
手臂稳定度是人体状况（生理稳定与心理稳定）的重要参数，是反映中枢神经系统机能状况及上肢肌体健全与灵敏程度的重要标记，是健康检查、医疗诊断与康复评定的一项新的重要指标，也是心理测试的一项重要指标。
中图分类号 R496 文献标识码 A 文章编号 1007－5496(2000)05－0659－03
The apparatus testing for arm stability
ZHU Lin-jian
(Dalian University of Technology Danlian 116023,China)
GAO Zhong-hua
(Dalian University of Technology Danlian 116023,China)
HU Tian-pei.
(Dalian University of Technology Danlian 116023,China)
Abstract The stability of arm movement is an important parameter of human physiological and psychological condition, it reflects the status of the central nervous system, the sensitivity and the healthy condition of one's upper limb. So, the Arm Stability has become a new quantitative, comprehensive and functional norm in physical examination, medical diagnosis and rehabilitation evaluation. It is also valuable in psychological criterion, since it is closely related to one's attention, emotion, the activity of cerebral center and vegetative nervous system.
Key Word arm stability;arm stability instrument
1 概述
手是人体的一个重要器官，被称为万能的手，20世纪80年代仪器检测开始出现。1980年Chizhov发明手臂震颤探测器[1],该探测器由动作感应器、脉搏测定器、接触总数记录器和时间标识记录器组成。要求测试对象手持带传导电流的探针，沿着有一定形状的凹槽移动,将记录到的接触总时间和没有接触到的时间与控制标准值作比较，评价手臂稳定度。以后又增加。控制单元、差分电路、RS－板机、二极管、AND－阀、反向计数器、比较器、时间监控器、神经动作指示器、测试对象动作的时间特征记录器来保证正确的动作方式，以免测试对象违反测试程序。该探测器可应用于检测测试对象的疲劳程度和心理、生理状况。ERNO RAUMF AHRTTECHN发明的手臂动作协调探测仪[2]，应用带有加速度测量器的笔追踪运动点。使用者手握一支装有加速度测量器的笔，跟随屏幕上显示的运动点，通过处理所得到的跟踪运动轨迹信息，评定手臂运动的协调程度。
1984年上海交通大学胡天培首次提出手臂稳定度概念并发明了手臂稳定度仪[3]，用10个不等径等深测试孔与定径测试棒构成检测装置，巧妙地实现手臂稳定度的定量检测。手臂稳定度仪标准样机对近6000千名不同年龄阶段健康人群进行大样本测试调查，取得手臂稳定度正常值数据，从而建立手臂稳定度对照标准。依据人手能传递人体重要医学信息的特性发明的属国际首创的这项医学新指标，现已成为医学检测与诊断的依据之一[5～8]。
1984年Makeevugol发明的手臂机能颤动测试仪[4]，有一个光电二极管转换器，当探针超出光束的范围而没有遮盖它时，便会控制信息处理器记录下误动作。该仪由探针、计时器、误动作转换器、误动作时间计量器、信号显示器和电源装置组成。仪器有一个信息处理器。信息显示通过两个红外线发射光源与一个光学聚焦系统，和分别装在基板对面以保证它们的光轴不产生偏差的两个光电转换器组成。
1987年Opdam发明用平衡横梁和传感器组成的颤抖测试仪，可用于手指、手、上肢和下巴的颤抖测试。
1995年WonJ、HoganN发明手臂动作在外加压力情况下测试稳定性的装置。受试者手握机械把柄在不受任何压制、全过程受压制和先受压制后放松等情况下，作出特定的点到点的平面手臂运动轨迹，用电脑进行数据分析。
2 手臂稳定度
2.1 基本概念 如前所述,手是人体的一个重要器官。手的动作十分灵巧并具有复杂的功能。现代科学证明，手和臂的动作稳定程度，不仅反映人的肌力、关节活动度、视觉、触觉、立体觉、位置觉和大脑的活动协调能力，尤为重要的是能传递人体重要医学信息。
依据信息论观点，人手的优越性在于综合了生物信息处理系统所有的各种特性，如信息的接收、传递、变换、反馈和转化等，它既是整个人体极其复杂的机体的一部分，它的灵巧程度又无疑地要作用于人的机体的其它部分。因而，手臂对人来说具有特殊重要的意义：（1）手和臂的运动机能，与大脑、小脑、神经、肌肉、植物神经系统、血液循环系统等都密切关联，手臂稳定度与人的生理状态密切相关。(2）当人的肌体的某些部分产生病变，受到障碍时，往往影响手臂动作的稳定程度，手臂稳定度与人的病理状态密切相关。（3）手臂动作的稳定程度与人的注意力、情绪、休息、高级与低级神经活动状态密切关联，手臂稳定度与人的心理状态密切相关。
由此可见，手臂稳定度是人体状况（生理稳定与心理稳定）的重要参数，是反映中枢神经系统机能状况及上肢肌体健全与灵敏程度的重要标记，是健康检查、医疗诊断与康复评定的一项新的重要指标，也是心理测试的一项重要指标。
2.2 定量标准
2.2.1总体思路利用人手能传递人体重要医学信息的特点，将手臂颤动规律用新概念手臂稳定度衡量，作为人体测试的一项新指标；总结实践经验，建立手臂稳定度数学模型，确定系数，设计结构，发明手臂稳定度仪；用手臂稳定度仪大样本调查人群手臂稳定度，确定不同年龄阶段正常值，作为评价依据。
2.2.2技术方案数学上对于空间一个点的位置，可以用三维坐标确定。颤动的点，平面上可以用圆，空间可以用球体或圆柱体来衡量颤动的范围。因此，可以用颤动点平面直径（圆）和竖直深度（圆柱）的简便方法定量化。实践中，用手持一定直径的测试笔，分别插入一定深度不同孔径测验孔的方法，检测颤动程度。
依据感知觉与动作协调关系原理，引入工程技术的稳定性概念和定量方法，对手臂稳定度定义如下：在手臂悬空的条件下，面对10个不同孔径的测验孔，手持测试棒（握笔状），自左至右依次由大孔至小孔顺序通过，将通过之孔数与全部测验孔数（10个）之比值，定义为该侧的手臂稳定度。手臂稳定度数值越大，表明手臂动作的稳定程度越高，自主控制能力越强。
数学表达式：S=10－F/10≤1.0式中：S为手臂稳定度，0≤S≤10;F为失误未能通过之孔数。
概率论中，非离散型随机变量的一种最重要的分布——正态分布，频率分布曲线形状为中间高，两边低，左右近似对称。通过大量测试实践，选定测试棒针柱直径d=1mm,则测验孔直径可由下列经验公式确定：
式中：Dn—第n个测验孔径=1，2，……10；A—收敛焦距，A=80mm;n—测验孔序号，nmin=1,nmax=10;B—测验孔中心距，B=20mm;α—名义收敛角，定D10=2d=2mm；α=1O26/;Sn—第n孔对应的手臂稳定度，S1=0.1,S2=0.2.,…S10=1.0。
定测试棒通过每个测验孔的测试行程L为20mm,两个相邻测验孔之间的测试动作完成时间t≤10s.
3 手臂稳定度仪
3.1 总体设计原则 为尽量准确反映人脑（包括整个中枢神经系统）对手臂动作的运动控制机制和上肢机体（手和臂）的运动协调性和灵敏度，总体设计原则为：①整个测试过程手臂必须处于悬空状态，不得依托或搁置；②手持测试棒（握笔状，左手或右手视要求而定），端坐仪器桌前，视线与测验孔平面应保持垂直；③测试过程必须自左至右依次顺序将测试棒插入（出）测验孔；④相邻两个测验孔之间动作完成时间限定在10s内；⑤用于生理和病理检测时，应尽量排除心理因素干扰。
3.2 仪器设计
3.2.1微电脑控制硬件电原理框图利用现代微电子技术，测试过程得到规范化。例如：不按规定测试，在规定时间内不测试，或超过限定时间，均判测试无效。只有在限定时间完成规定动作，才会取得成绩,图1为硬件电原理框图。
图1 微电脑硬件电原理框图
3.2.2智能型软件流程原理框图智能控制靠程序设计与电路结合实现，其核心部分是对测验孔输入信号的识别处理，判断受试者是否拥有高一级测验孔的测试资格，以及将测试数据与内存大样本不同年龄阶段正常值比较后作出评价，最终将全部测试资料（包括输入的受试者编号、性别、年龄、年、月、日，检测得到的右手与左手连续各3次的测试时间和手臂稳定度，以及根据手臂稳定度的优选成绩作出的评价等）打印输出。
3.2.3康复医疗与功能训练原理手臂稳定度仪同时也是以手臂稳定度概念为指导的康复医疗和功能训练仪器。其基本原理是，藉助仪器，通过意识控制动作的反复训练，伴随信息转化、生物反馈（biofeedback）、生物控制（biocybernetic）和功能训练（functiontraining）过程，不断调节和增强脑的指令传递至整个中枢神经系统和骨骼肌肉系统的支配和控制能力，清除控制机能障碍和运动机能障碍，改善直至恢复机能状态。见图2。
图2 康复医疗与功能训练原理示意图
可见，手臂稳定度所反映的大脑支配下相关机体的控制机能和运动机能状况，与人的生理和心理状况，通过仪器，组成了一个闭环回路。患者在主观意识控制和调节下，通过应用仪器反复测试和训练，不断缩小设定的手臂稳定度期望值与实际测得值之间的差距，达到减小控制机能障碍和运动机能障碍，提高或恢复功能的目的。
3.2.4仪器构造智能型手臂稳定度仪由检测装置（包括测试棒和测验孔组件）、电器装置（包括微型打印机、电路板和各种电子元器件）和机壳（包括键盘和附有数字显示与灯光显示的面板）3部分组成(见图3)，表1为测验孔与对应的手臂稳定度关系。
图3 手臂稳定度仪构造示意图
表1 测验孔径与手臂稳定度的关系
| 测验孔 | D1 | D2 | D3 | D4 | D5 | D6 | D7 | D8 | D9 | D10 |
| 孔径(mm) | 14.6 | 12.4 | 10.4 | 8.6 | 7.0 | 5.5 | 4.4 | 3.4 | 2.6 | 2.0 |
| 稳定度 | 0.1 | 0.2 | 0.3 | 0.4 | 0.5 | 0.6 | 0.7 | 0.8 | 0.9 | 1.0 |
智能型手臂稳定度仪（JNH手臂稳定度测试康复仪）最终实现了预期的构想，能严格遵循手臂稳定度定量测试规则，具有较高的精度和灵敏度，成为理想的手臂稳定度测试评定用标准仪器，也能对患者进行有效的医疗康复和功能训练。
3.3 不同年龄阶段手臂稳定度正常值 30台标准样机经20余家医院、科研单位和高等院校试用，开展健康人群手臂稳定度正常值测试调查，历时两年，取得宝贵数据。测试对象条件是：（1）身体健康，无明显心、肝、脑、肾等临床症状和器质性损害；（2）两手臂无残缺和功能障碍；（3）两手平伸时，手臂无震颤现象；（4）1年内无重大外科手术史。对5645例不同年龄阶段健康人群检测结果所得手臂稳定度正常值见表2，其频率分布图的形状近似正态分布，如图4所示。
图4 5645例健康人群手臂稳定度频率分布图
表2 5645例健康人群手臂稳定度正常值统计
| 年龄（岁） | 手臂稳定度正常值 | |
| 左 | 右 | |
| 4～7 | 0.3 | 0.2 |
| 8～12 | 0.5 | 0.4 |
| 13～49 | 0.6 | 0.5 |
| 50～69 | 0.5 | 0.4 |
| 70～79 | 0.3 | 0.2 |
| ＞80 | 0.2 | 0.2 |
注：4岁以下无法测试，测试健康老年人最高年龄93岁。
4 临床应用
4.1 应用于康复医学见表3。
表3 64例上肢稳定失调患者疗效及程度评判
| ADL值
(分) |
JNH值(手臂稳定度) | |||
| 0.1～0.2 | 0.3～0.4 | 0.5以上 | 合计 | |
| 40分以下 | 14 | 0 | 0 | 14 |
| 41～65 | 4 | 8 | 0 | 12 |
| 66～85 | 6 | 21 | 0 | 27 |
| 86～100 | 2 | 6 | 3 | 11 |
现代康复医学常用的ADL(日常生活活动能力)评定表具有很强的主观性。JNH仪（手臂稳定度）是一客观定量指标显示器，资料证明此仪对上肢平衡失调所致日常生活能力改变有明显显示力。
4.2 应用于医学临床见表4。
表4 69例帕金森病治疗前后手臂稳定度比较
| 手臂稳
定度 |
治疗前
例数 |
治疗后
例数 |
手臂稳
定度 |
治疗前
例数 |
治疗后
例数 |
||
| 左手 | 0.1 | 11 | 2 | 右手 | 0.1 | 5 | － |
| 0.2 | 12 | 10 | 0.2 | 8 | 5 | ||
| 0.3 | 31 | 11 | 0.3 | 17 | 9 | ||
| 0.4 | 15 | 22 | 0.4 | 26 | 14 | ||
| 0.5 | － | 14 | 0.5 | 13 | 28 | ||
| 0.6 | － | 8 | 0.6 | － | 9 | ||
| 0.7 | － | 2 | 0.7 | － | 4 | ||
| 合计 | 69 | 69 | 合计 | 69 | 69 |
4.3 应用于心理测定（紧张情绪）见表5。
表5 140例早期妊娠手臂稳定度测定情况比较
| 手臂
稳定度 |
未婚先孕组 | 正常早孕组 | ||||||
| 第1次 | 第2次 | 第1次 | 第2次 | |||||
| 例次 | ％ | 例次 | ％ | 例次 | ％ （编辑：阳阳 ）
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