新生儿急性坏死性小肠结肠炎诊治

摘要：新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的主要病变部位是小肠，结肠急性坏死性炎症发病急骤，病死率高，早期诊断和治疗非常重要，在新生儿病率中亦占有一定比例，农村发病较城市高，多数病例散在发生，无明显季节性。它是新生儿重症监护室（NICU）最严重，最常见的肠道疾病。国外最早报道其病死率最高......
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　　新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的主要病变部位是小肠，结肠急性坏死性炎症发病急骤，病死率高，早期诊断和治疗非常重要，在新生儿病率中亦占有一定比例，农村发病较城市高，多数病例散在发生，无明显季节性。其临床主要表现为腹胀、呕吐、便血等，腹部X线片以动力性肠梗阻、肠壁积气、门静脉积气为特征。它是新生儿重症监护室（NICU）最严重，最常见的肠道疾病。在极低出生体重儿中高达13.6%。国外最早报道其病死率最高达98%，现已降低至0～55%，我院过去NEC病死率高达89.3%，近几年来降至45.3%。

　　本文着重讨论48例NEC的诊断，故试用评分法以提高诊断水平，并对其中32例施行外科治疗进行分析，认为未梗阻、坏死、穿孔前及早施行回肠末端造瘘术，有降低病死率的可能。本文将讨论其病因、诊断和治疗。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 NEC症状、体征及X线表现见表1。

　　表1 NEC症状、体征及X线表现（略）

　　1.2 临床表现 NEC在国外多见于早产儿尤其是低出生体重儿，如Kilegman（1981）报道130例足月儿仅占10%。在国内发生在2～14天，但Thilo报道13例在24h内发病。1978年时有学者对本症诊断标准病变严重程度及预后，采用评分法:（1）血便:分匿血1分，血便2分，排出坏死组织（黏膜）3分;（2）体征:腹泻1分，腹胀并按压痛2分，急腹症状、 腹痛加压痛、腹壁发红3分;（3）X线表现:单侧肠气囊肿1分，双侧及门静脉积气2分，游离气体3分。上述诊断中缺乏生产史、体重、腹泻等重要情况为其缺点。Bell ［7］ 提出诊断分类标准:（1）可疑:①持续腹痛;②肉眼血便;③呕吐含胆汁或血性;④扪及肠段形成肿块。以上4项中有2项者，高度怀疑NEC。以上4项中任何1项加下列情况之一:①X线肠壁积气;②肠梗阻或穿孔;③门静脉积气。（2）严重NEC伴有外科情况:即肠坏死、肠穿孔，上述分类缺点仍多，缺乏出生史、体重等诊断依据。笔者根据表1提出诊断与治疗标准如下:（1）可疑:①病史中分娩窒息或系未成熟儿，有心肺功能不全者;②有腹胀、呕吐、腹泻者;③X线摄片示肠曲间肠壁增厚。（2）确诊:上述① ②及:①有匿血阳性或血便;②摄X线片示肠气囊肿或门静脉积气。以上2项保守治疗。手术疗法的选择是根据肠道是否有可逆性病理改变或明显外科情况而定。

　　1.3 治疗 NEC的主要治疗方法以内科治疗为主，加强支持治疗，纠正水和电解质紊乱，防治休克和控制感染等。（1）禁食:是重要的治疗措施，疑诊本病即应禁食，一般禁食7～10天，重症2周以上，通常待胃肠功能及X线腹平片正常后至少禁食3天左右，恢复喂养从水开始，然后用稀释奶，逐渐增加奶量及浓度;（2）胃肠减压:非常重要，新生儿须用鼻孔呼吸，早产儿鼻孔细小，导管内径不宜太粗;（3）抗菌药物:控制肠内细菌感染对于减轻肠道损害是有利的，针对肠道杆菌可用氨苄青霉素100mg/（kg·d）静滴，庆大霉素5～7.5mg/（kg·d）静滴或先锋霉素50～100mg/（kg·d），针对厌氧菌亦可用甲硝唑7.5～15mg/（kg·12h），口服或静注，也可用万古霉素或氯洁霉素;（4）抢救中毒性休克:本病易发生休克，是死亡的主要原因，早期发现及时治疗是重要环节。多属中毒和失血引起的混合型。应迅速补足有效循环血量，改善微循环，补充水电解质溶液，适当给予右旋糖酐、血浆、白蛋白，必要时输血。应用扩血管药物，如异丙基肾上腺素等，肾上腺皮质激素可减轻中毒症状，但如使用过久（>1周）可促进肠坏死，有发生肠穿孔的危险，并掩盖症状，在中毒性休克时，必要时可早期短程使用，一般不超过3～5天;（5）其他治疗:维持水、电解质平衡及补充营养，禁食期间进行静脉输液以补充生理需要，纠正脱水、电解质紊乱、酸中毒。补充继续损失。注意热量供应，便血多者输血。胰蛋白酶0.1mg/（kg·次），以破坏产气荚膜杆菌的β肠毒素，抗毒血清静注;中西医结合治疗亦有帮助;（6）手术治疗:认为手术指征为腹膜炎、气腹、可扪及肠管肿块，持续小肠梗阻、局限性肠狭窄 ［5～7］ 。本组中内科治疗无效转入儿外科手术治疗者28例。病死率高达52%。故手术指征应严格控制:①完全性梗阻;②明显的腹膜炎症状或疑有穿孔者;③多次大量出血，内科治疗不能止血者;④中毒性休克经抢救效果不明显或不稳定者;⑤腹部症状迅速恶化，腹胀明显，及早施行回肠末端造瘘或盲肠造瘘术。患儿出院后应定期随访，因肠狭窄发生率占存活者5%～30%，大多见于结肠，其次回肠，可多处狭窄甚至闭锁。

　　2 讨论

　　NEC病因尚未完全明确，有人认为是由于C型产气荚膜梭状芽孢杆菌（Clostridium perfringens type C）及其所产生的β肠毒素（可致组织坏死）所引起。此菌可产生耐热芽孢，在污染的食物中繁殖并产生肠毒素，摄入后致病。目前多数人认为本病是多种因素引起。如肠系膜血管灌注不足，心肺功能不全，产伤，窒息、感染、肠免疫功能不足，高渗液喂养（>400mOsm），脐血管换血等 ［1］ 。本组48例NEC资料分析，可归纳以下因素。

　　2.1 肠黏膜损伤

　　2.1.1 缺氧、缺血 本组中因分娩困难者38例，有明显缺氧史27例。缺氧低血压时可引起全身防御性反射，肠系膜等血管强烈收缩使多血液供应心、脑等重要器官，因而导致肠黏膜缺血损伤。上述反应性血流重新分布的现象首先在潜水的海豹随后在潜水员中均得到证实，缺氧后导致肠系膜血流重新分配致肠壁缺血性损害。Marston ［2］ 以实验性阻断、结扎肠壁血管血流，出现NEC病变，实验证明窒息、缺氧时肠壁血流减少至正常的35%～40%，末端回肠、升结肠血流减少至10%～30%，故NEC病变在空、回肠较多见，本文中窒息18例达37%，亦可能成为NEC发病原因。

　　2.1.2 高渗溶液 可直接损伤未成熟的肠黏膜，亦可使肠壁血灌流量减少。Torma报道45例NEC，42例患儿均于生后24h内进食高渗性葡萄糖液，停喂此高渗液则未见NEC。高渗性药物溶液（如消炎痛、氨茶碱、维生素E）对极低出生体重儿也可能导致 NEC。用高渗性乳汁喂养未成熟小猪可产生实验性NEC。

　　2.1.3 高黏血症 血黏度过高可减少心排出量，肠黏膜微循环障碍可造成肠黏膜损伤甚至坏死。Hakanson报道14例小样儿红细胞压积为61%～70%。有5例发生NEC，而65例红细胞压积<60%的小样儿只有1例发病（P<0.05）。

　　2.1.4 肠功能失调 临床发现一部分早产、低体重儿生后胎粪排出迟缓、继之出现腹泻，X线示麻痹性肠梗阻，致肠管运动性减弱，特别在未成熟儿 ［3］ ，笔者发现NEC在早产儿可达50%。还有脐动脉插管可引起血管痉挛或血栓形成，换血可中断门静脉回流，产生小血栓栓塞;严重先心病、腹泻较久可间接造成肠黏膜损伤。

　　2.2 细菌的作用 NEC从未见于胎儿，主要由于出生前肠内无菌，血供不足导致无菌性肠坏死，造成肠道闭锁而不是NEC。本组中腹泻62.5%。大便培养多为大肠杆菌，产气荚膜杆菌及BacFragilis两种厌氧菌 ［4］ ，病理学研究，NEC肠黏膜充血水肿，继之剥脱绒毛，扩张的毛细血管暴露于肠腔，固有膜崩解并伴有溃疡形成［5］ 。内毒素进入门静脉，损害肝细胞及Kuffer细胞，肝脏损害加重，内毒素进入人体循环，导致中毒性休克［6］ 。以致加剧缺血、缺氧性损害，NEC病死率大大增大。其中产气荚膜杆菌侵犯血组织，分解糖后大量产酸产气，并产生肠毒素。流行病学的观察支持细菌和（或）其毒素在引起NEC中起主要作用:（1）NEC常在NICU中流行，引起流行的病原菌有在肠杆菌、克雷伯菌、阴沟肠杆菌、绿脓杆菌、沙门杆菌、产气荚膜杆菌、艰难杆菌、酪酸梭状芽孢杆菌，上述细菌均可从患儿血粪、腹腔液及切除组织中发现;（2）采取控制措施可中止流行;（3）口服氨基糖苷类抗生素有时可预防NEC的发病率。

　　2.3 其他 用放射性同位素研究新生动物，发现低氧血症可致低血流量综合征，出现低灌注，胃、肠在氧灌注不足时，其肠壁缺氧性病变类似NEC。本文中因有肺病引起NEC占27.1%。

　　酶解物尤其是碳水化合物是细菌发酵、产酸、产气的物质基础，由于大量产气又无正常肠蠕动，故出现NEC的腹胀表现。

（编辑：小鱼 ）