重视非酒精性脂肪肝糖尿病的治疗

　　非酒精性脂肪肝是一种无过量饮酒史肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。疾病谱随病程的进展表现不一，包括单纯脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。

　　非酒精性脂肪肝不仅仅是肝脏病变，更主要的是，肝脏作为体内物质代谢的重要器官，其发生脂肪沉积后，对血糖、血脂代谢产生严重和广泛的影响，危害人类健康。非酒精性脂肪肝与糖尿病的关系非常密切，可能是早期糖尿病的预兆。

　　非酒精性脂肪肝患者中，糖代谢、高血压、脂代谢紊乱、冠心病、中风等心血管疾病的发生风险显著升高。国外报道，非酒精性脂肪肝人群中，不同程度的糖代谢异常约50%。糖代谢正常阶段的脂肪肝患者相对于没有脂肪肝的患者更容易发生2型糖尿病。因此，防治非酒精性脂肪肝对早期诊断和积极防治2型糖尿病有更重要的意义。

　　一旦诊断为脂肪肝，不容忽视的是需要进一步明确是否伴有糖代谢异常或糖尿病、高血压、冠心病、脂质代谢异常，以评估糖尿病和心血管病变的风险。对于糖代谢尚处于正常阶段的脂肪肝患者需进行口服葡萄糖耐量试验，测定空腹和餐后血糖。经过以上综合评估后，才能制定正确的诊疗计划。由于B超不能对肝脏脂肪含量进行精确定量、不能对脂肪肝严重程度进行分类，因此在病情需要时可以通过肝穿刺病理检查，对肝脏脂肪进行精确定量、分级及分期，此法对判断肝损伤及纤维化的程度有重要价值。

　　治疗对策：

　　1．防治原发病或相关危险因素。

　　2．基础治疗：制定合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动，纠正不良生活方式和行为。

　　3．避免加重肝脏损害：防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素；

　　4．减肥。

　　5．胰岛素增敏剂：合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。二甲双胍和过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）γ激动剂（噻唑烷二酮类）均为胰岛素受体激动剂，通过改善胰岛素抵抗而用于治疗脂肪肝。动物实验发现，二甲双胍可以减轻肝脏脂肪沉积、转氨酶恢复正常、血脂下降。多组临床应用结果显示，患者体重减轻，肝功能恢复。噻唑烷二酮类（马来酸罗格列酮）在动物实验及少数脂肪肝患者的应用中,能显著改善胰岛素抵抗，纠正转氨酶异常，部分患者获得肝脏组织学的好转。

　　6.降血脂药：血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3-6月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物。

　　7.针对肝病的药物：NARLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3-6月仍无效，以及肝活体组织检查证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物，但不宜同时应用多种药物。

　　8.肝移植：主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗，肝移植前应筛查代谢情况。

　　治疗的监测

　　1．自我验效及监测，设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察指标，例如作简单的图表化记录，以供医患之间进行评估；

　　2．原发疾病和肝病相关临床症状和体征的评估，需警惕体重下降过快(每月体重下降大于5kg)导致亚急性NASH和肝功能衰竭的可能；

　　3.代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的观察；

　　4.肝脏酶学和肝功能储备的评估，后者可采用Child-Pugh分级和(或)MELD 评分系统；

　　5.影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型；

　　6.肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察，包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标；

　　7.肝活体组织检查评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变，监测治疗的效果、安全性及评估预后；

　　8.基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查。

（编辑：小鱼 ）