畸胎瘤

畸胎瘤为常见的卵巢肿瘤，其特点为肿瘤可有人体三种胚叶组织成分，以外胚叶成分为最多见。畸胎瘤良、恶性程度主要取决于瘤组织的成熟度，目前将肿瘤分为成熟与未成熟两类。成熟畸胎瘤约占畸胎瘤的97％，占所有卵巢肿瘤的10％～20％；未成熟畸胎瘤仅占畸胎瘤的0．65％～2．45％。
[诊断要点]
1．成熟型囊性畸胎瘤(皮样囊肿)：
(1)可发生于任何年龄，但80％～90％为生育年龄妇女。
(2)症状：一般无症状，当肿瘤体积增大时，有腹胀，轻度腹痛及压迫症状。如肿瘤发生扭转或破裂、感染时，出现急腹症表现。
(3)妇科检查：于宫体一侧或双侧可触及软硬不一，有如泥土样感的肿块。
(4)病理检查：镜下可见囊壁内侧主要被覆角化鳞状上皮，有丰富的皮脂腺、毛囊及毛根等，囊壁常有一突出处称头节，在该处切片，常采到由三层胚胎衍化来的各种成熟组织。
2．成熟畸胎瘤恶变：成熟畸胎瘤内的任何一种或几种成分发生恶变，即为成熟畸胎瘤恶变。多数为鳞状上皮癌变，少数有腺癌、肉瘤及癌肉瘤等。
(1)多发生于19～88岁之间，绝经期后多见。
(2)症状、体征基本同“成熟畸胎瘤”，恶变早期无临床症状，如恶变扩散致卵巢外，浸润周围组织、器官或有淋巴结转移，则临床可出现腹痛、腿痛、下肢及外阴浮肿等症状，检查时肿瘤往往固定。
(3)病理检查：镜下除见成熟畸胎瘤的组织外，其恶变成分常为一种组织，且以鳞状上皮恶变多见。也有其他成分恶变，如甲状腺癌、基底细胞癌、恶性黑色素瘤、平滑肌肉瘤及软骨肉瘤。
3．成熟型实性畸胎瘤：多见于儿童，其症状、体征及病理检查基本同“成熟型囊性畸胎瘤”。
4．未成熟型畸胎瘤：较少见，仅占卵巢肿瘤(畸胎瘤)0．65％～2。45％。
(1)多见于年轻患者，平均好发年龄19～24岁。
(2)症状：多数无症状，当肿瘤发展到一定程度时方能引起腹胀、腹痛、腹水。
(3)体征：腹部肿块生长迅速，短期内即可突然增大。
(4)病理检查：镜下可见三个胚层衍化而来的结构，由未成熟及成熟组织混合构成，以未成熟组织多见；有的似原始神经上皮、室管膜和成群的神经母细胞，细胞核小而深染，胞浆少，排列呈菊花状或管状。此外，还可见到胚胎性软骨、疏松网状结构及幼稚的中胚层组织，也可有一定量的各胚层的成熟组织。根据肿瘤所含的成分不同可分为：
0级 全部为成熟组织。
Ⅰ级 有少量未成熟组织和核分裂象。
Ⅱ级 有较多未成熟组织，每一切片所含神经上皮不超过三个低倍视野(40X)。
Ⅲ级 未成熟组织量多，每一切片神经上皮超过四个低倍视野(40X)。
5．卵巢甲状腺瘤：是向单一组织发展的高度特异性畸胎瘤。
(1)多发生于30～50岁。
(2)症状：临床上可无症状或仅有腹部肿块。
(3)体征：肿块增大时可产生局部压迫症状，亦可有腹水、胸水。部分患者有甲状腺功能亢进表现。
(4)病理检查：镜下可见肿瘤内所含组织为正常的甲状腺组织，具有典型的滤泡，其中有不等量的特殊的被伊红染成粉红色的类胶质。
6．卵巢类癌：卵巢原发性类癌又称嗜银细胞瘤，通常发生在含有消化道上皮和呼吸道上皮的成熟囊性畸胎瘤内。
(1)好发于绝经以后妇女，60岁左右多见。
(2)症状：除发现盆腔肿块外，大约1／2患者伴有类癌综合征，如面色潮红、周围血管功能紊乱、右心衰竭、腹痛腹泻、皮下水肿及支气管痉挛等。
(3)体征：发现盆腔肿块，余同上。
(4)病理检查：镜下可见组织形态多样化。分化较好的类癌，癌细胞呈圆形或多角形，核圆居中，多染色质，细胞不清楚，核仁不明显。分化差的类癌，细胞极小，圆或长圆形，核呈圆形、菱形或圆锥形，染色质极浓，结构细密，胞膜不清。在肿瘤实质区，癌细胞往往呈片状或小腺泡状排列，被少量纤维间质分隔开来。
(5)B超：肿瘤囊内呈团块状回声，呈囊实性变化。骨骼、牙齿出现弥散型分布的强光点，有时呈局限性强反射光团。
(6)血清甲胎蛋白测定(AFP)：未成熟畸胎瘤中含有少量内胚窦瘤成分，可合成微量AFP，因而测定AFP为阳性，但含量较低。
(7)血、尿中HCG测定：未成熟畸胎瘤中含有绒毛膜癌成分者，血清HCG测定为阳性。
(8)X线诊断：腹部或盆腔部X线摄片可显示牙齿及骨片影、囊内容钙化影。油脂内容的X线穿透力高，可呈现密度减低的透明区。

[鉴别诊断]
1．盆腔脓肿：有急性炎症病史，如发热、剧烈腹痛等。肿块位于子宫直肠陷凹处，触痛明显，固定不活动。白细胞尤以中性粒细胞增高为著。
2．阑尾脓肿：多有典型阑尾炎症状，肿块边界不清，腹右下区麦氏点处有压痛。肿块较卵巢部位高而浅，并有发热、白细胞增高。
3．陈旧性宫外孕：有典型病史，如停经、不规则阴道出血、剧烈腹痛等。后穹窿穿刺有助于鉴别。
本瘤尚需与“浆液性囊腺瘤”、“粘液性囊腺瘤”、“子宫肌瘤”、“妊娠子宫”、“颗粒细胞瘤”等鉴别。

（编辑：小珊）

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