烧伤合并呼吸衰竭的诊断和治疗

　　临床上根据有无二氧化碳潴留将呼衰分为以下二个基本类型,也有人将二者混合存在列为第三型

　　特重度烧伤合并呼吸衰竭(呼衰)往往是混合型,临床发病急,常在伤后早期即有临床表现,主要是持续低O 血症表现,如经临床处理不见好转,就应考虑合并早期呼衰可能,早做血气分析,早做针对性治疗和预防.如PaO低于7.98kpa,paCO 高于5.32kpa时,就应施行机械通气PEEP治疗,千万不可待呼衰症状明显时再进行处理,这样往往呼衰纠正效果不满意,其死亡率也会增加.

　　特重度烧伤,尤其是合并吸入性损伤患者,呼衰发生率较高,我中心1990～1996年收入合并吸入性损伤特重度烧伤患者145例,其中出现呼衰患者65例,死亡11例,可见特重度烧伤合并吸入性损伤呼衰出现率较高,其临床变化特点为早期出现通气和低血O 性呼衰.为I型、II型呼衰共存,血气特点也是PaO降低和PaCO TAK YM ,病理生理学基基础既有肺泡通气不足,又有通气/血流比例失衡.临床发病急,往往在伤后1小时即可出现上述变化.

　　诊断:

　　迄今尚无一致公认的呼衰定义.多数学者同意,当呼吸功能损伤到气体交换不能维持正常的动脉血气水平,动脉PaO降低或动脉血二氧化碳分压(PaCO)增高并超越正常范围时,即有呼衰存在. 通常血气诊断标准是海平面、静息状态及呼吸空气的情况下、PaO<8.01kpa,也有主张低于6.7kpa和/或PaCO>6.7kpa[2]

　　早期诊断主要依据病史.特重度烧伤合并吸入损伤患者不必做血气分析即可确诊,一般临床症状明显即进入中重度呼衰.没有合并吸入损伤的烧伤应从以下几方面为诊断做参考:

　　1.烧伤面积大或深度深,或有休克等合并症表现:

　　2.高碳酸血症表现;

　　3.低O2血症表现;

　　4.什得警惕的早期表现;心率增快>100次/分成人,>120次/分小儿,呼吸增快R>25次/分成人,R>30次/分,睡眠规律紊乱,头痛晚上加重,多汗,肌肉不自主抽动或震颤;自主运动失调;

　　5.皮肤潮红是PaCO升高所致;

　　6.眼部片象:球结膜充血水肿是反映PaCO升高的敏感征象(眼烧伤除外);

　　7.精神神经症状:这是由于呼衰二氧化碳潴留酸中毒所致精神神经症象,即为肺性脑病.

　　8.血气测定:动脉血气和酸碱指标的测定是确定诊断,判断病情轻重呼衰和酸碱紊乱类型及指导治疗的重要依据.

　　治 疗:

　　合并中度以上吸入性损伤早做气管切开并做好气管切开的常规护理工作,轻度吸入性损伤如果烧伤面积大或深度深应密切观察病表变化.治疗应注意以下几点[3]:

　　1.防止超负荷输液:尤其对心脏储备功能较差或伴有吸入性损伤的病人,有条件应该测定肺动脉楔压,以监护心肺功能和肺循环状态,以便及早控制输液量和使用利尿剂.

　　2.氧疗法:常规鼻导管吸O 当PaO低于7.89kpa,PaCO 高于5.32kpa时就应施行机械通气及PEEP治疗,可使肺泡氧分压稳定.PEEP提高0.098kpa(lcmH O)压力,可提高PaO.1.73kpa.由于通气增加,使通气血流比值得到恢复.

　　3.控制肺水肿出现及引起肺水肿的原发病,如心力衰竭,肾功能衰竭,肺部感染等积极治疗.

　　4.保持气道通畅:气管内插管、气管切开或者加机械通气;药物解痉甚至用大量皮质激素;湿化气道最好应用超声雾化.

　　5.其它方面治疗:(1)呼吸兴奋剂的应用:目前临床上已很少应用,但在下列情况可考虑使用

　　(1)呼吸浅表、意识障碍不重、而气道通畅的呼衰患者;(2)严重呼衰患者人工气道尚未建立,机械通气尚未开始前给予.一般采用尼可刹米8-10支(每支崐0.375g)稀释于5%GS500ml静注.

　　(2)纠正酸碱失衡与电解质紊乱,主要是呼酸和呼酸合并代酸的处理并注意高K 低CI 的处理.

　　(3)脑水肿的处理:可选用地塞米松10mg,氨苯碱0.25g及尼可刹米5支2加于5%GS500ml静滴,每日给予1～3剂,待肺性脑病症状缓解,脑水肿减轻后应迅速减量至停用.用药期间必须加用抗菌素和胃粘膜保护剂.

（编辑：刘一鸣 ）